SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MUHAMAD RIDWAN MANRAPI
Tempat/Tangggal Lahir : Poso
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Seruni Kpr Btn Blok D.13 KPR BTN Rt. 29/10 Gebang
Rejo Kec. Poso Kota Kab. Poso Prov. Sulawesi Tengah

Telepon/HP : 081222526079

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : MUHAMMAD FAUZI ABDILLAH DG. MANRAPI

Tempat/Tangggal Lahir : Poso, 04 Maret 2012
NISN : 0124767104
NPSN : 40201434
Nama sekolah : SD Negeri 22 Poso
Alamat : Jl. P. Irian Jaya No. 82
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta
Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional
(OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Poso, 11 April 2023
Orang tua/Wali

(MUHAMAD RIDWAN MANRAPI)