SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Sugianto
Tempat/Tangggal Lahir :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pulau Badak 2 P.Cermin
Telepon/HP : 082272355685

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Casey Laurencia

Tempat/Tangggal Lahir : Medan, 31 Desember 2012
NISN : 0127623655
NPSN : 10209470
Nama sekolah : SD Swasta Methodist El-Shadday Pantai Cermin
Alamat : Pulau Badak 2 P.Cermin
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pantai Cermin, 04 April 2023
Orang tua/Wali

( )
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Tommi
Tempat/Tangggal Lahir :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.H.T.Rizal Nurdin, Gang Itik P.Cermin
Telepon/HP : 081265500842

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Cleon Carson
Tempat/Tangggal Lahir : Medan, 13 Maret 2012
NISN : 0127324081
NPSN : 10209470
Nama sekolah : SD Swasta Methodist El-Shadday Pantai Cermin
Alamat : Jl.H.T.Rizal Nurdin, Gang Itik P.Cermin
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pantai Cermin, 04 April 2023
Orang tua/Wali

( )
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Hendri
Tempat/Tangggal Lahir :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gang Itik 2 No 46 P.Cermin
Telepon/HP : 083181723126

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Febby Jheslyn
Tempat/Tangggal Lahir : Perbaungan, 12 April 2012
NISN : 0122602105
NPSN : 10209470
Nama sekolah : SD Swasta Methodist El-Shadday Pantai Cermin
Alamat : Gang Itik 2 No 46 P.Cermin
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pantai Cermin,04 April 2023
Orang tua/Wali

( )
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Sanjith
Tempat/Tangggal Lahir :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.H.T.Rizal Nurdin Gang Itik
Telepon/HP : 089524217528

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Jaspal
Tempat/Tangggal Lahir : Medan, 03 Desember 2012
NISN : 0126910583
NPSN : 10209470
Nama sekolah : SD Swasta Methodist El-Shadday Pantai Cermin
Alamat : Jl.H.T.Rizal Nurdin Gang Itik
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pantai Cermin, 04 April 2023
Orang tua/Wali

( )
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Rudi
Tempat/Tangggal Lahir :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gang Itik Pantai Cermin
Telepon/HP : 082213905347

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Vincent Tan
Tempat/Tangggal Lahir : Pantai Cermin, 04 Maret 2013
NISN : 0134359831
NPSN : 10209470
Nama sekolah : SD Swasta Methodist El-Shadday Pantai Cermin
Alamat : Gang Itik Pantai Cermin
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pantai Cermin, 04 April 2023
Orang tua/Wali

( )