SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SITI ANIKMAH SETIO WATI

Tempat/Tangggal Lahir : Banyumas, 05 Juni 1973

Pekerjaan ; Wiraswasta

Alamat : Puri Banyumas RT 01 RW 04 Kedunguter Kec.Banyumas

Telepon/HP : 081390782377

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : ARYA DANI ZULFIKAR

Tempat/Tangggal Lahir : Banyumas, 05 Maret 2012

NISN : 3122482064

NPSN : 20301584

Nama sekolah : SD NEGERI 3 SUDAGARAN

Alamat :JI Pramuka No 42

menyatakan;

1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (0SN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta
•
Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional
(0SN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Banyumas, 28 Februari 2024

Orang tua/Wali

N
(SITI ANIKMAH SETIO WATI)