SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Nancy Sartiva Hutagalung

Tempat/Tangggal Lahir : Rantauprapat, 02 November 1980

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Lumban Gurning

Telepon/HP : 081264761728

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Metanoia Gabriela Sitompul

Tempat/Tangggal Lahir : Sibolga 05 Mei 2009

NISN : 0095559958

NPSN :10208529

Nama sekolah : SMP Swasta Bonapasogit Sejahtera

Alamat :Jl.Prof.DR.Ir.Bisuk Siahaan, Pangombusan, Kec.

Parmaksian, Kab. Toba Prov. Sumatera Utara

menyatakan;

1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat
Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan
penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya
tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri
Olimpiade Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Parmaksian, 14 April 2023

Orang tua/Wali

MATERAI
10.000

(NANCY SARTIVA HUTAGALUNG)