LAPORAN

CAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH ATAS

(SMA)

Nama Peserta Didik

I WAYAN ARISANI SURYANA

NISN : 0086999476

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 LAPORAN
CAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS
(SMA)

Nama Sekolah : SMA DHARMA PRAJA DENPASAR

NPSN/NSS : 50103185/302220900012

Alamat Sekolah : JLN. GATOT SUBROTO NO. 376

NITI PRAJA LUMINTANG

Kode Pos 80111 Telp (0361) 422349

Kelurahan : DAUH PURI KAJA

Kecamatan : DENPASAR UTARA

Kabupaten/Kota : DENPASAR

Provinsi : BALI

Website : dhprasma-dps.sch.id

E – mail : dhaprasma40@gmail.com
 PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Laporan Capain Kompetensi ini digunakan selama peserta didik mengikuti pembelajaran di
Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah.
2. Apabila peserta didik pindah sekolah, Laporan Capain Kompetensi dibawa oleh peserta didik
yang bersangkutan sebagai bukti pencapaian kompetensi.
3. Apabila Laporan Capaian Kompetensi Peserta Didik hilang, dapat diganti dengan laporan
Capaian Kompetensi Pengganti dan diisi dengan nilai dan deskripsi yang dikutip dari Buku Induk
Sekolah asal peserta didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan.
4. Laporan Capaian Kompetensi Peserta Didik ini harus dilengkapi dengan pas foto terbaru ukuran
3X4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali kelas.
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : I Wayan Arisani Suryana

2. Nomor Induk Siswa Nasional : 0086999476
3. Tempat Tanggal Lahir : Karangasem, 19 April 2008
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
6. Status dalam Keluarga : Anak kandung
7. Anak ke : 1 (satu)
8. Alamat Peserta Didik : Jln. Nangka Gang Kenari VI, Umasari, Denpasar Utara
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP 3 Manggis
11. Diterima Di Sekolah Ini : SMA Dharma Praja Denpasar
Di Kelas : X.II
Pada Tanggal : 13 Juli 2023
12. Nama Orang Tua :
a. Ayah : I Made Sukerta
b. Ibu : Ni Kadek Indra Wati
13. Alamat Orang Tua : Karangasem Manggis, Desa Gegelang
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Pegawai swasta
b. Ibu : Ibu rumah tangga
15. Nama Wali Peserta Didik :-
16. Alamat Wali Peserta Didik :-
Nomor Telepon Rumah :-
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :-

Denpasar, 30 November 2023

Kepala Sekolah,

I Gede Bagus Arsawikanta, S.Pd

NIP. 19650617198803 1 015