Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : I KETUT WISNU ARTA JAYA


2. Nomor Induk/NISN : 4297/0087458720
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tengading, 05 Desember 2005
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Hindu
6. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak Ke :2
8. Alamat Peserta Didik : Banjar Tengading Rt 0/ Rw 0, Antiga Kec.
Manggis Kab. Karangasem 80871
9. Nomor Telepon Rumah : 081246775910
10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 3 MANGGIS
11. Di Terima di Sekolah ini :

Di Kelas : X TKJ 1

Pada Tanggal : 15 Juli 2020

Nama Orang Tua :

a. Ayah : I KETUT SUPARTA


b. Ibu : NI NYOMAN SUKERTI
12. Alamat Orang Tua : Banjar Tengading Rt 0/ Rw 0, Antiga Kec.
Manggis Kab. Karangasem 80871
Nomor telepon Rumah : 081246775910

13. Pekerjaan Orang Tua :


a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Pedagang Kecil
14. Nama Wali Peserta Didik :-
15. Alamat Wali Peserta Didik :-

Nomor Telepon Rumah :-

16. Pekerjaan Wali Peserta Didik :-

Karang Asem, 15 Juli 2020


Kepala Sekolah
Pas Foto

3x4
I NYOMAN WAGE,S.Pd.
NIP. 197191162005011011

I KADEK RADITYA MAHENDRA PUTRA-XTKJ 3 Dicetak dari e-Rapor SMK v.5.11

Anda mungkin juga menyukai