SEKOLAH MENENGAH ATAS

(SMA)

Nama Peserta Didik

AHMAD APANDI RAHMAN

NISN / NIS
0055263152

KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH ATAS
(SMA)

Nama Sekolah : SMAN 1 TEGALWARU

NPSN : 20217359

NIS/NSS/NDS : 301022005013

Alamat Sekolah : Jl. Warungjeruk RT 21 RW 11

Kelurahan / Desa : Warungjeruk

Kecamatan : Kec. Tegalwaru

Kota/Kabupaten : Kab. Purwakarta

Provinsi : Prov. Jawa Barat

Website : http://www.sman1tegalwarupwk.sch.id/

E-mail : smannegeri1tegalwarupwk@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : AHMAD APANDI RAHMAN

2. Nomor Induk/NISN : 0055263152
3. Tempat ,Tanggal Lahir : PURWAKARTA, 6 SEPTEMBER 2003
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Peserta Didik : KP. KRAJAN RT 11 RW 04 DESA CILEUNCA
KECAMATAN BOJONG 41164.

9. Nomor Telepon Rumah : 083822372059

10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN SATU ATAP CILEUNCA
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X TKB CILINGGA
Pada tanggal : 19 AGUSTUS 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : WARLI
b. Ibu : JUJUN
13. Alamat Orang Tua : KP. KRAJAN RT 11 RW 04 DESA CILEUNCA
KECAMATAN BOJONG 41164.

Nomor Telepon Rumah : 083822372059

14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : PETANI
b. Ibu : MENGURUS RUMAH TANGGA
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Peserta Didik : -

Nomor Telepon Rumah : -

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : -

Purwakarta, 19 Agustus 2022

Kepala SMAN 1 Tegalwaru,

Rojiun, S.Pd., M.Pd.

NIP. 197012151994031002