SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

(SMK)

Nama Peserta Didik :

NIS / NISN :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
(SMK)

Nama Sekolah : SMK NEGERI 1 PLERED

NPSN : 20229659

NIS/NSS/NDS : 321020201500

Alamat Sekolah : Jl. Rawasari, RT. 02/RW. 01 Plered - Purwakarta

Kode Pos 41162 Telp. 082214454543

Desa : Rawasari

Kecamatan : Plered

Kabupaten : Purwakarta

Provinsi : Jawa Barat

Website : smkn1plered.sch.id

Email : smkneple_206@yahoo.com.
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Peserta Didik ( Lengkap) :

2. Nomor Induk/NISN :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama/Kepercayaan :
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke :
8. Alamat Peserta Didik :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal :
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas :
Pada tanggal : 20 Juli 2023
12. Nama Orang tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Peserta Didik :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Purwakarta, 22 Desember 2023

Kepala Sekolah,

Pas Foto
3x4

AJANG SARIP HIDAYAT, S.Pd.,M.Pd.

NIP 197606172006041010