PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 15 MEDAN
Jln. Sekolah Pembangunan No. 7, Kode Pos 20128 Kecamatan Medan Sunggal Kota Medan Telp. (061)
8456806 Email: smanmedan15@gmail.com website: sman15medan.sch.id

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir : /

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan, Agama

:
No. Urut Kelulusan : No. Pendaftaran: Jalur Masuk
Nama Orang Tua :
Pekerjaan Orang Tua :
Agama Orang Tua
:
Alamat Orang Tua
:
Nama Wali
:
PekerjaanWali
:

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik, saya berjanji:
1. Selalu belajar dengan tekun, disiplin dan menjunjung sportivitas dalam belajar
2. Selalu menghormati guru, pegawai, menjaga persahabatan dengan peserta didik lainnya
3. Selalu menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah dimanapun berada
4. Selalu menjaga lingkungan sekolah tetap bersih, sehat, indah, nyaman, aman dan rapi
5. Tidak melakukan tindakan pelecehan seksual, kekerasan fisik dan verbal serta tindakan
kriminalitas kepada siapapun
6. Tidak melaporkan tindakan guru/pegawai ke jalur hukum/pidana
7. Sanggup menaati dan mematuhi Gerakan Literasi Sekolah, Pramuka sebagai ekstrakurikuler wajib,
Program Adiwiyata, Program Wiyata Mandala, Program Sekolah Peduli Kependudukan dan
program lainnya termasuk tindakan disiplin oleh sekolah
8. Apabila saya tidak menaati ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh sekolah, saya siap
menerima sanksi sesuai peraturan sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui orang tua/wali saya.

Mengetahui/Menyetujui, Medan, Juli 2021

 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 15 MEDAN
Jln. Sekolah Pembangunan No. 7, Kode Pos 20128 Kecamatan Medan Sunggal Kota Medan Telp. (061)
8456806 Email: smanmedan15@gmail.com website: sman15medan.sch.id

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan,

 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 15 MEDAN
Jln. Sekolah Pembangunan No. 7, Kode Pos 20128 Kecamatan Medan Sunggal Kota Medan Telp. (061)
8456806 Email: smanmedan15@gmail.com website: sman15medan.sch.id

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama orangtua/wali peserta didik :

Pekerjaan orangtua/wali peserta didik :

Alamat orangtua/wali peserta didik :

Agama orangtua/wali peserta didik :

Nama peserta didik :

Jenis kelamin :

Pilihan jurusan : MIPA / IPS *)

Hubungan keluarga dengan peserta didik :

MENYATAKAN

Bahwa selaku orangtua/wali dari peserta didik yang namanya tersebut di atas menyatakan bahwa :

1. Data yang diberikan dalam pendaftaran calon peserta didik ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab, apabila di kemudian hari diketahui data tersebut tidak benar maka hal-hal yang timbul akibat
kesalahan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk menaati dan mematuhi pelaksanaan
program sekolah seperti Gerakan Literasi Sekolah, Pramuka sebagai ekstrakurikuler wajib, Program Adiwiyata,
Program Wiyata Mandala, Program Sekolah Peduli Kependudukan dan program lainnya termasuk tindakan
disiplin oleh sekolah
3. Tidak berkeberatan apabila peserta didik tersebut di atas menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku
di SMA Negeri 15 Medan
4. Bersedia menjalin komunikasi dan kerjasama dalam pencapaian Visi dan Misi SMA Negeri 15 Medan

Medan, Juli 2021

Orangtua/Wali Peserta
Didik

Materai
Rp10.000
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 15 MEDAN
Jln. Sekolah Pembangunan No. 7, Kode Pos 20128 Kecamatan Medan Sunggal Kota Medan Telp. (061)
8456806 Email: smanmedan15@gmail.com website: sman15medan.sch.id

DAFTAR ISIAN PESERTA DIDIK BARU

Foto
A. Keterangan Diri Peserta Didik Berwarna
1. NIS : (diisi sekolah) Terbaru
2. NISN : 3x4
3. Nama Lengkap :
4. Nama Panggilan :
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Tempat,Tanggal Lahir : /
7. Agama :
8. Kewarganegaraan : WNI WNA
9. Urutan Anak : Anak ke dari bersaudara
10. Status dalam Keluarga : Kandung Angkat
11. Jumlah Saudara Tiri :
12. Jumlah Saudara Angkat :
13. Status Diri : Yatim Piatu Yatim dan Piatu
14. Bahasa Sehari-hari di Rumah : Indonesia Daerah Internasional
15. Jalur Masuk ke sekolah : Zonasi Jarak P Testing Keluarga Tidak Mampu
Anak Guru Prestasi dan/atau Kebakatan Olah Raga

B. Keterangan Tempat Tinggal

16. Alamat :

Kode Pos:
Kab./Kota:
Propinsi:

17. Nomor HP/WA//Id Line : /

18. Status Tempat Tinggal : Ikut Orang Tua Saudara Asrama Kost
19. Jarak T. Tinggal ke Sekolah : km
20. Jenis Transportasi ke Sekolah : Angkutan Umum Sepeda Motor Mobil

Sepeda Jalan Kaki Antar-Jemput

C. Keterangan Kesehatan
21. Golongan Darah : A B AB O
 22. Kesehatan Mata : Tidak Buta Warna Buta Warna
23. Penyakit/Alergi yang diderita :
24. Kelainan Jasmani :
25. Tinggi : cm Berat Badan: kg

D. Keterangan Biaya Pendidikan

26. Asal Tanggungan Biaya : Orang Tua Saudara
Beasiswa Pemerintah Beasiswa Swasta
Orang Tua Asuh lain-lain
27. Jenis Beasiswa yang pernah : Prestasi Bantuan Siswa Miskin
diterima

E. Keterangan Pendidikan
28. Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulus dari SMP/MTs :
b. Tanggal SKHU/SKL : Nomor SKHUN:
c. Tanggal Ijazah (jika ada) : Nomor Ijazah:
d. Lama Belajar : ( ) tahun
29. Diterima di Sekolah ini :
a. Di Kelas : X (sepuluh)
b. Pilihan Jurusan Awal : MIPA IPS
c. Tanggal : 12 Juli 2021

F. Keterangan Ayah Kandung

30. Nama :
31. Tempat dan Tanggal Lahir : /
32. Agama : Kewarganegaraan: WNI WNA
33. Pendidikan Terakhir : S3 / S2 / S1/ SMA / SMK / MA / SMP / MTS / SD / MI *)

34. Pekerjaan :
35. Penghasilan perbulan : Rp
36. Alamat Rumah :
37. Nomor Telephon/HP : Email:
38. Status : Masih Hidup Sudah Meninggal / Tahun

G. Keterangan Ibu Kandung

39. Nama :
40. Tempat dan Tanggal Lahir : /
 41. Agama : Kewarganegaraan: WNI WNA
42. Pendidikan Terakhir : S3 / S2 / S1/ SMA / SMK / MA / SMP / MTS / SD / MI *)
43. Pekerjaan :
44. Penghasilan perbulan : Rp
45. Alamat Rumah :
46. Nomor HP : Email:
47. Status : Masih Hidup Sudah Meninggal/Tahun

H. Keterangan Wali
48. Nama :
49. Tempat dan Tanggal Lahir : /
50. Agama : Kewarganegaraan: WNI WNA
51. Pendidikan Terakhir : S3 / S2 / S1/ SMA / SMK / MA / SMP / MTS / SD / MI *)

52. Pekerjaan :
53. Penghasilan perbulan : Rp
54. Alamat Rumah :
55. Nomor Telephon/HP : Email:

I. Keterangan Keadaan Keluarga

56. Kepemilikan Rumah : Pribadi Sewa Asrama Lain-lain
57. Bentuk Bangunan Rumah : Tunggal Perumahan Ruko Lain-lain
58. Jenis Bangunan Rumah : Beton Semi Beton Kayu Lain-lain
59. Luas Bangunan Rumah : 25 – 150 m2 150 – 250 m2 > 250 m2
60. Tingkat Kesejahteraan : Sejahtera Tidak Sejahtera/Miskin
61. Status di KIP/KIS/Jamkesda/dll : Terdaftar Tidak Terdaftar
62. Kepemilikan Kendaraan : Sepeda Motor/Jumlah: Mobil/Jumlah:

J. Kegemaran Peserta Didik

63. Jenis Kesenian :
64. Jenis Olahraga :
65. Mata Pelajaran :
66. Organisasi Kemasyarakatan :
67. Lain-lain :
K. Prestasi Peserta Didik
68. Tingkat: Tahun:
69. Tingkat: Tahun:
70. Tingkat: Tahun:

L. Penghargaan Peserta Didik

71. Dari : Tahun:
72. Dari : Tahun:
73. Dari : Tahun:

Mengetahui/Menyetujui, Medan, Juli 2021

Orang Tua/Wali Peserta Didik,
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA
UTARA DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 15 MEDAN
Jln. Sekolah Pembangunan No. 7, Kode Pos 20128 Kecamatan Medan Sunggal Kota Medan Telp.
(061) 8456806 Email: smanmedan15@gmail.com website: sman15medan.sch.id

FORMULIR POTENSI BAKAT/MINAT

A. PROFIL PESERTA DIDIK

1. Nama :

2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Urutan Anak : Anak ke dari bersaudara
4. Tempat, Tanggal Lahir : /
5. Agama :
6. Alamat Rumah :
7. Asal SMP/MTs :

8. Pilihan Jurusan : MIPA IPS

B. RIWAYAT PRESTASI
Jenis Prestasi
No (Olimpiade/Olahraga/Seni/Pramuka Juara Penyelenggara Tahun
KTI/MTQ dll)
1
2
3
4
5

C. RIWAYAT MINAT/BAKAT/KEAHLIAN KHUSUS

Tingkat (Kab/Kota, Provinsi,
No Teknologi/Sains/KTI/Olahraga/Seni dll
Nasional)
1
2
3

D. RENCANA SETELAH LULUS SMA

No Pilihan Jurusan Nama Perguruan Tinggi
1
2
3

Medan, Juli 2021

Orang Tua/Wali Peserta
Didik
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA
UTARA DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 15 MEDAN
Jln. Sekolah Pembangunan No. 7, Kode Pos 20128 Kecamatan Medan Sunggal Kota Medan Telp.
(061) 8456806 Email: smanmedan15@gmail.com website: sman15medan.sch.id

TANDA TERIMA BERKAS DAFTAR ULANG PPDB TAHUN 2021

Nama Lengkap Calon Peserta Didik :

Asal Sekolah (SMP/MTs) :

Beri Tanda Cek Lis (dicek lis)

1. Pas Photo Berwarna Uk. 3x4 sebanyak 4 lembar (latar merah, seragam SMA, pakai nama)

2. Print Out Bukti Pendaftaran PPDB Online yang sudah ditandatangani

3. SKHUN (fotocopy leges 2 lbr, aslinya ditunjukkan)

4. Akta Lahir (fotocopy 1 lbr, aslinya ditunjukkan)

5. KTP orang tua/wali (fotocopy 1 lbr, aslinya ditunjukkan)

6. Surat Pernyataan Peserta Didik

7. Surat Pernyataan Orangtua/wali Peserta Didik

8. Daftar Isian Peserta Didik

9. Formulir Potensi Bakat/Minat

10. Kartu KIP, PKH, dan sejenisnya (fotocopy 1 lbr, aslinya ditunjukkan) khusus jalur Afirmasi

11. Raport Asli ditunjukkan khusus jalur prestasi Akademik

12. Sertifikat Lomba (fotocopy leges 1 lbr, aslinya ditunjukkan) khusus jalur prestasi Lomba

13. Kartu Keluarga (fotocopy 1 lbr, aslinya ditunjukkan) khusus jalur Zonasi

Medan, Juli 2021

Verifikator Penerima