RAPOR PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

(SMK)

Nama Peserta didik:

«Nama_Peserta_Didik_lengkap»

NIS / NISN :

«NIS» / «NISN»

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 RAPOR PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
(SMK)

Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah Bulakamba

NPSN : 20326454

NISN / NSS : 402032913015

Alamat Sekolah : Jalan Raya Bulakamba 30

Kode Pos 52253 Telp. (0283) 870130

Kelurahan : Bulakamba

Kecamatan : Bulakamba

Kabupaten/Kota : Brebes

Provinsi : Jawa Tengah

Website : www.smkmuhbulakamba.sch.id

E-mail : smkmuhammadiyahbulakamba@gmail.com
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (lengkap) : «Nama_Peserta_Didik_lengkap»

2. Nomor Induk /NISN : «NIS» / «NISN»

3. Tempat, Tanggal Lahir : «Tempat__» , «Tanggal_Lahir»

4. Jenis Kelamin : «Jenis_Kelamin»

5. Agama/Kepercayaan : «Agama»

6. Status dalam Keluarga : «Status_dalam_Keluarga»

7. Anak ke : «Anak_ke»

8. Alamat Peserta Didik : «Alamat_Peserta_Didik»

: «kecamatan»

9. Nomor Telepon Rumah : -«Nomor_Telepon_Rumah»

10. Sekolah Asal : «Sekolah_Asal»

11. Diterima di sekolah ini

Di kelas : «Diterima_di_sekolah_ini»

Pada tanggal : 15 JULI 2019

Nama Orang Tua :

a. Ayah : «Ayah»
b. Ibu : «Ibu»
12. Alamat Orang Tua : «Alamat__Orang_Tua»

: «kecamatan»

Nomor Telepon Rumah : -«Nomor_Telepon_Rumah1»

13. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : «Ayah1»
b. Ibu : «Ibu1»
14. Nama Wali Peserta Didik : -
15. Alamat Wali Peserta Didik : -

Nomor Telepon Rumah : -

16. Pekerjaan Wali Peserta Didik : -

Brebes, 15 Juli 2019

Kepala Sekolah,
Pas Foto

3x4
Cartipan Budiarto, S. Pd

NBM 1074018