KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.

Nama Peserta Didik (Lengkap)

: NAMA_SISWA

2.

Nomor Induk Siswa Nasional

: NISN

3.

Tempat Tanggal Lahir

: TEMPAT_TGL_LAHIR

4.

Jenis Kelamin

: JK

5.

Agama

: AGAMA

6.

Status dalam Keluarga

: STATUS_DLM_KEL

7.

Anak ke

: ANAK_KE

8.

Alamat Peserta Didik

: ALAMAT_SISWA

9.

Nomor Telepon Rumah

: NO_TELP_RMH

10. Sekolah Asal

: SEKOLAH_ASAL

11. Diterima di sekolah ini

Di kelas

: KELAS

Pada tanggal

: TGL_DITERIMA

12. Nama Orang Tua

a.

Ayah

: NAMA_AYAH

b.

Ibu

: NAMA_IBU

13. Alamat Orang Tua

Nomor Telepon Rumah
14. Pekerjaan Orang Tua

: ALAMAT_ORANG_TUA
: NO_TELP_RMH
:

a.

Ayah

: KERJA_AYAH

b.

Ibu

: KERJA_IBU

15. Nama Wali Peserta Didik

: NAMA_WALI

16. Alamat Wali Peserta Didik

: ALAMAT_WALI

Nomor Telepon Rumah

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik

: NO_TELP_RMH_WALI
: KERJA_WALI
Samarinda, 27 Juli 2015
Kepala Sekolah,

H. Budiono, S.Pd,, M.Pd

NIP. 196511081998021003