KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.

Nama Peserta Didik (Lengkap)

: Ade Komang Surya Nugraha

2.

Nomor Induk Siswa Nasional

: 0002677039

3.

Tempat Tanggal Lahir

: Samarinda, 31 Mei 2000

4.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

5.

Agama

: Kristen Protestan

6.

Status dalam Keluarga

: Anak Kandung

7.

Anak ke

: 3 (tiga)

8.

Alamat Peserta Didik

: Jln. Batu Cermin no. 8 RT 4, Sempaja, Samarinda

9.

Nomor Telepon Rumah

: -

10. Sekolah Asal

: SMP Negeri 1 Samarinda

11. Diterima di sekolah ini

Di kelas

: X

Pada tanggal

: 27 Juli 2015

12. Nama Orang Tua

a.

Ayah

: I Made Sukakarya

b.

Ibu

: Rigo Juani Bartho

13. Alamat Orang Tua

Nomor Telepon Rumah
14. Pekerjaan Orang Tua

: Jln. Batu Cermin no. 8 RT 4, Sempaja, Samarinda

: :

a.

Ayah

: Wiraswasta

b.

Ibu

: PNS

15. Nama Wali Peserta Didik

: -

16. Alamat Wali Peserta Didik

: -

Nomor Telepon Rumah

: -

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik

: Samarinda, 27 Juli 2015

Kepala Sekolah,

H. Budiono, S.Pd,, M.Pd

NIP. 196511081998021003