KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.

Nama Peserta Didik (Lengkap)

: Achmad Agil Fauzan

2.

Nomor Induk Siswa Nasional

: 0001006550

3.

Tempat Tanggal Lahir

: Makassar, 19 April 2000

4.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

5.

Agama

: Islam

6.

Status dalam Keluarga

: Anak Kandung

7.

Anak ke

: 1 (satu)

8.

Alamat Peserta Didik

: Jln. A.W. Syahranie Perum Viltam Blok 1 No. 1

9.

Nomor Telepon Rumah

: -

10. Sekolah Asal

: SMP Negeri 1 Samarinda

11. Diterima di sekolah ini

Di kelas

: X

Pada tanggal

: 27 Juli 2015

12. Nama Orang Tua

a.

Ayah

: Achmad Irwan

b.

Ibu

: Hartitin

13. Alamat Orang Tua

Nomor Telepon Rumah
14. Pekerjaan Orang Tua

: Jln. K.H Dewantara Melak Ulu Kutai Barat

: :

a.

Ayah

: Swasta

b.

Ibu

: Ibu Rumah Tangga

15. Nama Wali Peserta Didik

: Irma Nur Aisyiah

16. Alamat Wali Peserta Didik

: Jln. Jakarta Blok AH No. 22 Loa Bakung

Nomor Telepon Rumah

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik

: : Ibu Rumah Tangga

Samarinda, 27 Juli 2015
Kepala Sekolah,

H. Budiono, S.Pd,, M.Pd

NIP. 196511081998021003