KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.

Nama Peserta Didik (Lengkap)

: Adya Muhammad Feruzzi

2.

Nomor Induk Siswa Nasional

: 0002679662

3.

Tempat Tanggal Lahir

: Bekasi, 27 Juli 1999

4.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

5.

Agama

: Islam

6.

Status dalam Keluarga

: Anak Kandung

7.

Anak ke

: 1 (pertama)

8.

Alamat Peserta Didik

: Villa Tamara Blok E11

9.

Nomor Telepon Rumah

10. Sekolah Asal

: SMP Islam Bunga Bangsa

11. Diterima di sekolah ini

Di kelas

: X

Pada tanggal

: 27 Juli 2015

12. Nama Orang Tua

a.

Ayah

: Ahmadi

b.

Ibu

: Yayah Salbiah

13. Alamat Orang Tua

Nomor Telepon Rumah
14. Pekerjaan Orang Tua

: Villa Tamara Blok E11

:
:

a.

Ayah

: Insinyur

b.

Ibu

: Ibu Rumah Tangga

15. Nama Wali Peserta Didik

: -

16. Alamat Wali Peserta Didik

: -

Nomor Telepon Rumah

: -

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik

: Samarinda, 27 Juli 2015

Kepala Sekolah,

H. Budiono, S.Pd,, M.Pd

NIP. 196511081998021003