KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : Benzen Sandigalih Pratama

2. Nomor Induk Siswa Internasinal : 0079097105

3. Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 20 MEI 2007
4. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status Dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke :1
8. Alamat Peserta Didik : PERUM KARANGBONG INDAH
NO. 1

9. Nomor Telepon Rumah/ HP : 081252721597

10. Sekolah Asal : SMP PGRI 1 BUDURAN

11. Diterima di sekolah ini

Dikelas :X
Pada tanggal : 18 JULI 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ISNAN PRABOWO
b. Ibu : SURTINI
13. Alamat Orang Tua : PERUM KARANGBONG INDAH
NO. 1

14. Pekerjaan Orang Tua

a. Ayah : WIRASWASTA
b. Ibu : WIRAUSAHA
15. Nama Wali Peserta Didik : TEDDY SUHARTO
16. Alamat Wali Peserta Didik : PERUM KARANGBONG INDAH
NO. 1

Nomor Telepon Rumah : 081252721597

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : WIRASWASTA