IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : JEFERSON SINANDOL

2. NISN : 3788/0012886601
3. Tempat dan Tanggal Lahir : KAMAN, 17 JANUARI 2001
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : KRISTEN PROTESTAN
6. Anak Ke : TIGA
7. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
8. Alamat Peserta Didik   : KEL SISIPAN KEC. BATUI 
Telepon : 081241251939
9. Diterima di Sekolah Ini
a. Di Kelas : X IIS1 
b. Pada Tanggal : 17 JULI 2017
c. Semester : GANJIL 
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : SMP NEGERI 4 BATUI
b. Alamat : KEL. BAKUNG 
11. Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun : 2017
b. Nomor  : DN-18 DI/060016486 
12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B 
a. Tahun : 2017
b. Nomor : DN-18D0021677 
13. Orang Tua 
a. Ayah : NAHOR SINANDOL
b. Ibu  : NIPI TONGAIYO
14. Alamat Orang Tua : KEL. SISIPAN KEC. BATUI
Telepon  :-
15. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah  : PETANI
b. Ibu  : PETANI
16. Nama Wali  :
17. Alamat Wali :
Telepon  :
18. Pekerjaan Wali  :

Batui, 21 Desember 2017

KEPALA SMA NEGERI 1 BATUI

JABUDDIN, S.Ag, S. Pd, M.Pd.I

NIP. 195912311986031158