MOHON KOREKSI DENGAN SEKSAMA DATA BERIKUT

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

NIK : 3507231802100001
1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ACHMAD VADILLA
2. Nomor Induk Sekolah : 10207
NISN : 0106509436
3. Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 18 Februari 2010
4. Jenis Kelamin : L
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 1
8. Alamat Peserta Didik : DSN KASIN RT19 RW07 AMPELDENTO
KARANGPLOSO MALANG JAWA TIMUR
9. Nomor Telepon Rumah : 085733017482
10. Sekolah Asal : SDN GIRIMOYO 2
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas : 7
Pada tanggal : 16 Juli 2022
12. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ARIF MASHUDA
b. Ibu : KUSUMA ASTUTI
13. Alamat Orang Tua : DSN KASIN RT19 RW07 AMPELDENTO
KARANGPLOSO MALANG JAWA TIMUR
Nomor Telepon Rumah : 085735301002
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : SWASTA
b. Ibu : IBU RUMAH TANGGA
15. Nama Wali Peserta Didik : 0
16. Alamat Wali Peserta Didik : 0
Nomor Telpon Rumah : 085735301002
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : 0

Malang, 16 Juli 2022

Kepala Sekolah,
Pas Foto
3 x 4 cm

Drs. SUGIONO
NIP. 19630817 198403 1 015

SMP NEGERI 1 KARANGPLOSO iii