YAYASAN ASSAFIIR

TAMAN KANAK-KANAK ISLAM TERPADU SAFIRA GREEN SCHOOL

SK. KEMEN KUMHAM NO. AHU.0023736.AH.01.04 TAHUN 2016
Jl. Sukawangi Kaler Kp Pasir Malang Ds Jelegong Kec. Kutawaringin Kab. Bandung
Telp. 022- 6864634

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TKIT SAFIRA GREEN SCHOOL
TAHUN AJARAN 2024-2025

Identitas Calon Peserta Didik

1 Nama Calon Peserta Didik : MUHAMAD AKHTAR AZRIL ATHALAH
2 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3 NIK : 3213030901190003
4 Alamat Rumah : GRIYA PATARUMAN ASRI RW 10 BLOK A 14
5 Tinggal Bersama : ORANG TUA
6 Tempat Lahir : BANDUNG
7 Tanggal Lahir : 09/01/2019
8 Anak Ke- : 1
9 Nomor Registrasi Akta Kelahiran : undefined
10 Agama : ISLAM
11 Kewarganegaraan : WNI
12 Berkebutuhan Khusus : TIDAK
13 Tanggal Pendaftaran : 21/02/2024
14 Nomor KKS (kartu keluarga sejahtera) : 3213030603140017
15 Penerima KPS/PKH (Ya/Tidak) : TIDAK
16 Nomor KPS/PKH (jika menerima) :
17 Penerima KIP (Ya/Tidak) : TIDAK
18 Nomor KIP :
19 Nama Tertera di KIP :
20 Terima fisik KIP (Ya/Tidak) : TIDAK

Identitas Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

1 Nomor Kartu Keluarga : 3213030603140017
2 Nama Ayah : ROBI BHAKTI AWALUDIN
3 NIK Ayah : 3204322908840001
4 Tanggal Lahir Ayah : 29/08/1984
5 Pekerjaan Ayah : PEGAWAI NEGRI SIPIL (PNS)
6 Pendidikan Terakhir Ayah : S2
7 Penghasilan Ayah : 2.000.000 - 5.000.000
8 Berkebutuhan Khusus (Ayah) : TIDAK
9 Nama Ibu : IVANA AZIZATUN NADHIROH
10 NIK Ibu : 3278016912880004
11 Tanggal Lahir Ibu : 29/12/1988
12 Pekerjaan Ibu : KARYAWAN SWASTA
13 Pendidikan Terakhir Ibu : D4/S1
14 Penghasilan Ibu : 2.000.000 - 5.000.000
15 Berkebutuhan Khusus (Ibu) : TIDAK
16 Nama Wali : 0
17 NIK Wali : 0
18 Tanggal Lahir Wali :
19 Pekerjaan Wali :
20 Pendidikan Terakhir Wali :
21 Penghasilan Wali :
22 Berkebutuhan Khusus (Wali) : TIDAK

Data Periodik Calon Peserta Didik

1 Tinggi Badan : 110
2 Berat Badan : 17 Kg
3 Golongan Darah : TIDAK TAU
4 Jarak dari Rumah ke Sekolah : 2 KM
5 Waktu Tempuh dari Rumah ke Sekolah : 10 menit
6 Jumlah Saudara Kandung : 1

Kontak Calon Peserta Didik

1 Nomor Telepon Rumah : 085242105992
2 Nomor HP : 085242105992
3 Email : robiawaludin@gmail.com

Kutawaringin, 21/02/2024

Tanda Tangan Orang Tua Wali

<<PAS FOTO>>

ROBI BHAKTI AWALUDIN/IVANA

AZIZATUN NADHIROH