No.

Kartu Keluarga : 3205201811170021

NIK : 3205204505050003

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : INDIANI
2. Tempat Lahir : GARUT
3. Tanggal Lahir : 05-06-2005
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah :-
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
11. Tanggal Perkawinan :
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : ANAK
13. NIK Ibu :-
14. Nama Ibu : IMAS MASITOH
15. NIK Ayah : 3205200407750003
16. Nama Ayah : JAJANG SIDIK
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: KP. PANGAUBAN
RT : 006 RW : 003 DUSUN :
DESA/KELURAHAN: PAMULIHAN
KECAMATAN: CISURUPAN
KABUPATEN/KOTA :GARUT
PROVINSI: JAWA BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3205201811170021
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 3205-LT-23052023-0014
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah :
24. Tanggal Perkawinan :
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KABUPATEN GARUT, 16-10-2023
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN GARUT

INDIANI Drs. NATSIR ALWI ,M.Si

196708281993031006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN