No.

Kartu Keluarga : 3329151108140030

NIK : 3329155102930013

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : SURIPAH
2. Tempat Lahir : BREBES
3. Tanggal Lahir : 05-01-1995
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah :-
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Pendidikan Terakhir : TAMAT SD/SEDERAJAT
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
11. Tanggal Perkawinan : 02-01-2020
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
13. NIK Ibu :-
14. Nama Ibu : SURATI
15. NIK Ayah :-
16. Nama Ayah : WARJONO
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: SIANDONG
RT : 001 RW : 005 DUSUN :
DESA/KELURAHAN: SIANDONG
KECAMATAN: LARANGAN
KABUPATEN/KOTA :BREBES
PROVINSI: JAWA TENGAH
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3329151108140030
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir :
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : 0001/001/I/2020
24. Tanggal Perkawinan : 02-01-2020
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KABUPATEN BREBES, 19-02-2024
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BREBES

SURIPAH MAYANG SRI HERBIMO

196407031989031014

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN