No.

Kartu Keluarga : 3508071411170003

NIK : 3508075301080001

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : USI SYAFA MAYSAROH
2. Tempat Lahir : LUMAJANG
3. Tanggal Lahir : 13-01-2008
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Pendidikan Terakhir : TAMAT SD/SEDERAJAT
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
11. Tanggal Perkawinan :
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : ANAK
13. NIK Ibu :-
14. Nama Ibu : ENI SRIKATI
15. NIK Ayah : 3508071202670001
16. Nama Ayah : PUJIARTO
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: DSN KRAJAN
RT : 006 RW : 002 DUSUN :
DESA/KELURAHAN: KEBONSARI
KECAMATAN: YOSOWILANGUN
KABUPATEN/KOTA :LUMAJANG
PROVINSI: JAWA TIMUR
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3508071411170003
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 3508-LT-14102016-0003
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah :
24. Tanggal Perkawinan :
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KABUPATEN LUMAJANG, 26-09-2022
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN LUMAJANG

USI SYAFA MAYSAROH AGUS WARSITO UTOMO, S.Pd.,M.Si.

196508191992031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN