Nomor Induk kependudukan

: 3578284612190002
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 3578-LT-18012022-0103

By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di SURABAYA pada tanggal ENAM
that in on date THE SIXTH OF
DESEMBER tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS telah lahir
DECEMBER on year TWO THOUSAND AND NINETEEN was born
CHANDANI ALISHBA ESHAL

anak ke SATU, PEREMPUAN DARI IBU DIAJENG PARAMITA

child no FIRST DAUGHTER FROM MOTHER DIAJENG PARAMITA

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA SURABAYA

The excerpt is issued
pada tanggal DELAPAN BELAS JANUARI
on date THE EIGHTEENTH OF JANUARY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND AND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA SURABAYA
Officer of Civil Registration

AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN