Nomor Induk kependudukan

: 6471032512510001
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 6471-KM-21072021-0004

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di BALIKPAPAN
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal TIGA BELAS JULI
on date THE THIRTEENTH OF JULY

tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU

year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn HARLI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di KEDIRI
born in
pada tanggal DUA PULUH LIMA DESEMBER
on date THE TWENTY-FIFTH OF DECEMBER

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH SATU

year NINETEEN FIFTY-ONE

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA BALIKPAPAN

The excerpt is issued

Pada Tanggal DUA PULUH SATU JULI DUA RIBU DUA PULUH SATU
on date THE TWENTY-FIRST OF JULY TWO THOUSAND AND
TWENTY-ONE
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA BALIKPAPAN
Officer of Civil Registration

HASBULLAH HELMI, AP, M.Si

NIP. 197608271996031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN