Nomor Induk Kependudukan 7210012004890022

Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 7271-KM-15032020-0010

By virtue of Death Certificate Number

menurut stbld

bahwa di RUMAH
in accordance with state gaezette that in

pada tanggal DUA JANUARI

on date THE TWO OF JANUARY

tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS

year TWO THOUSAND NINETEEN

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn SALMAN

a person has deceased by nama of Mr/Mrs/Miss

lahir di LOLU
born in

pada tanggal DUA PULUH APRIL

on date THE TWENTY OF APRIL

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH SEMBILAN

year NINE HUNDRED –NINETEEN EIGHTY NINE

Kutipan ini dikeluarkan di KOTA PALU

The excerpt is issued

Pada tanggal LIMA BELAS MARET DUA RIBU DUA PULUH

On date THE FIFTEEN OF MARCH TWO THOUSAND AND
TWENTY

Pejabat Pencatatan Sipil KOTA PALU

Officer of Civil Registration

ROSIDA THALIB, SH.MH

NIP. 19620605 198903 2 014

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN