Nomor Induk kependudukan

: 3524071801700002
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3524-KM-26112020-0052

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di LAMONGAN
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH OKTOBER
on date THE TWENTIETH OF OCTOBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH

year TWO THOUSAND AND TWENTY

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn SUWOTO

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di LAMONGAN
born in
pada tanggal DELAPAN BELAS JANUARI
on date THE EIGHTEENTH OF JANUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH

year NINETEEN SEVENTY

Kutipan ini dikeluarkan Di LAMONGAN

The excerpt is issued

Pada Tanggal DUA PULUH ENAM NOVEMBER DUA RIBU DUA PULUH
on date THE TWENTY-SIXTH OF NOVEMBER TWO THOUSAND AND
TWENTY
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN LAMONGAN
Officer of Civil Registration

SUGENG WIDODO, S.Sos, M.M

NIP. 196812191989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN