Nomor Induk Kependudukan

3213036104800003
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3213-KM-09062023-0042

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di KARAWANG
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal SEPULUH AGUSTUS
on date THE TENTH OF AUGUST

tahun DUA RIBU DUA PULUH

year TWO THOUSAND AND TWENTY

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn LINA HERLINA

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di SUBANG
born in
pada tanggal DUA PULUH SATU APRIL
on date THE TWENTY-FIRST OF APRIL

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH

year NINETEEN EIGHTY

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN SUBANG

The excerpt is issued
pada tanggal DUA BELAS JUNI
on date THE TWELFTH OF JUNE
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN SUBANG
Officer of Civil Registration

Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

NIP. 196812011989031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN