Nomor Induk Kependudukan

3203174901780005
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3203-KM-04122022-0013

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di CIANJUR
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH EMPAT MEI
on date THE TWENTY-FOURTH OF MAY

tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS

year TWO THOUSAND NINETEEN

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn TENI PITRIAH

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di BANDUNG
born in
pada tanggal SEMBILAN JANUARI
on date THE NINTH OF JANUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH DELAPAN

year NINETEEN SEVENTY-EIGHT

Kutipan ini dikeluarkan Di KAB CIANJUR

The excerpt is issued
pada tanggal LIMA DESEMBER
on date THE FIFTH OF DECEMBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KAB CIANJUR
Officer of Civil Registration

Drs. MUNAJAT, M.AP

NIP. 196412051992031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN