Nomor Induk Kependudukan

3603220101750012
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3603-KM-16022023-0038

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di KABUPATEN TANGERANG

in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH LIMA JUNI
on date THE TWENTY-FIFTH OF JUNE

tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU

year TWO THOUSAND TWENTY-ONE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn SAEPUDIN

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di TANGERANG
born in
pada tanggal SATU JANUARI
on date THE FIRST OF JANUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH LIMA

year NINETEEN SEVENTY-FIVE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN TANGERANG

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH FEBRUARI
on date THE TWENTIETH OF FEBRUARY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN TANGERANG
Officer of Civil Registration

H. CR. INTON, S.IP., M.SI.

NIP. 196505141993031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN