SURAT KETERANGAN PERNAH MENIKAH

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAHRUL UZAMI
Tempat/Tgl. Lahir : Kepahiang, 21 Juli 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kgs. Hasan
Selaku Ketua Rt. V Rw. VII, menerangkan bahwa nama di bawah ini :

Nama : MULYADI
Tempat/Tgl. Lahir : Kepahiang, 06 Juli 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status : Jejaka
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Pasar Ujung
(Sebagai Suami)

Nama : LEN MARLENDA

Tempat/Tgl. Lahir : Pasmah, 15 Agustus 1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status : Perawan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Pasar Ujung
(Sebagai Istri)

Pernikahan tersebut telah dilaksanakan pada tanggal 02 Maret 2023 yang bertempat di
Rt. V Rw. VII dan telah di saksikan oleh para saksi-saksi sebagai berikut.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 03 Maret 2003

Saksi-saksi Ketua Rt. V Rw. VII

1. HASIM :

2. BUDIMAN :
SYAHRUL UZAMI