Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Alm …..……………………………………yang
meninggal dunia pada tanggal ………………(sesuai Petapan Waris dari Pengadilan Agama/Negeri
tanggal………..………../Surat keterangan Ahli Waris dari Kecamatan tanggal………….……….), masing-
masing sebagai berikut :

1. Nama : ………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………….

No.Identitas : ………………………………………………………………………………….

2. Nama : ………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………….

No.Identitas : ………………………………………………………………………………….

3. Nama : ……………………………………………………………………………..…….

Alamat : …………………………………………………………………………………..

No.Identitas : …………………………………………………………………………………..

Dengan ini MEMBEI KUASA, kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..

No.Identitas : …………………………………………………………………………………..

Untuk menyelesaikan/menanda-tangani segala dokumen yang diperlukan untuk penutupan /pencairan rekening
tabungan/Deposito/Giro * )atas nama Alm…………………………sekaligus menerima hasil pencairan/penutupan
secara tunai/pemindahbukuan *).

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT.Bank Negara Indonesia (Persero)Tbk. Dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul atas
penutupan /pencairan rekening tersebut.

Surabaya,……………………………

Penerimaan Kuasa, Pemberi Kuasa,

(…………………………) (………………………..)

(………………………..)

(*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai