Nama :
Pekerjaan : ……….
Alamat : ………………………….
Untuk dan atas nama sendiri dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 31 Juli
2010 menyatakan menarik kembali kuasa yang telah saya berikan kepada :
Pengacara pada Kantor OFFICE yang beralamat di Jl. Suralaya No. 45, Kelurahan
Padeglang, Kecamatan Abiyasa, Kabupaten Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat.
Dengan demikian surat kuasa tersebut TIDAK BERLAKU dan TIDAK DAPAT
DIPERGUNAKAN LAGI sehingga secara otomatis membebaskan segala kewajiban yang
harus dilaksanakan penerima kuasa dan juga membebaskan penerima kuasa dari segala
akibat hukum.
Demikianlah surat pencabutan kuasa ini dibuat di Wonosobo pada hari ini, ………….. tanggal
………… bulan ………….. tahun duaribu sepuluh.
()