SURAT PERNYATAAN NPWP

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama (sesuai KTP/Paspor*) : (“nasabah”) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tempat, Tanggal Lahir :________________________________________

Nomor KTP/ Paspor*) :________________________________________

Alamat :________________________________________

________________________________________

No. Rekening/Cabang BANK BJB : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Menyatakan bahwa saat ini nasabah tidak dapat menyerahkan NPWP sebagai kelengkapan dokumen
pembukaan rekening di BANK BJB, dikarenakan :

□ Saat ini nasabah tidak memiliki NPWP karena termasuk kategoriPTKP

□ Bukan merupakan wajib pajak, namun akan menggunakan dan menyerahkan NPWP suami/ istri/
orang tua/ wali*), apabila suami/ istri/ orang tua/ wali*) termasuk Non PTKP
□ Merupakan wajib pajak (Non PTKP) namun belum memiliki/ tidak membawa/ lupa nomor
NPWP*) dan sesegera mungkin akan mengurus/ menyerahkan NPWP kepada BANK BJB.

Seluruh informasi tersebut diatas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Segala akibat dan
risiko yang mungkin timbul dikemudian hari sebagai akibat ketidaksesuaian/ ketidakbenaran pernyataan
ini dan/ atau informasi tersebut diatas menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari nasabah dan
karenanya melepaskan BANK BJB dari tanggung jawab dan risiko yang mungkin timbul akibat
dilaksanakannya pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_____________, _________________

Materai Rp. 6000.-

( _____________________________ )

*) coret yang tidak perlu