SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS TANAH WAKAF

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : TB.AHMAD GOZALI
Hubungan hukum dengan pewaris : Cicit
Alamat : Kp.Panday Rt/Rw.001/001 Batubantar Cimanuk
Nomor.KTP :

2. Nama : MUHAMAD JUNAEDI YUSUP

Hubungan hukum dengan pewaris : Cicit
Alamat : Kp.Bidaralina Rt/Rw.003/002 Jatinegara Jakarta
No.KTP : 3175032608720003

3. Nama : MOH.ALVIE YASIN

Hubungan hukum dengan pewaris : Cicit
Alamat : Kp. Beunying Rt/Rw.001/001 Cilaja, Majasari
Pandeglang
No.KTP : 3601182507950002

Untuk Selanjutnya seluruhnya Bersama-sama disebut sebagai “ Pembuat

Pernyataan” . Dengan Ini menyatakan :
1. Pembuat pernyataan adalah ahli waris yang sah sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku dari almarhum, H. AJAM
2. Bahwa H.AJAM selaku keturunan/Buyut kami telah mewakafkan sebidang tanah
masjid yang terletak di Kp.Panday Rt.Rw. 001/001 Ds.Batubantar Kec.Cimanuk
Pandeglang Banten, Seluas 4472 m2 . nomor persil ………. ……. Dengan batas
batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara : SURYANINGSIH DAN ROSIAH
 Sebelah Selatan : H.DADANG DAN M.EDI JUNAEDI
 Sebelah Barat : KUBURAN ALM H.AJAM DAN SOLOKAN
 Sebelah Timur : KH.TB SAYUTI
3. Bahwa atas telah diwakafkanya tanah almarhum H.Ajam selaku keturunan/buyut
kami, tersebut diatas maka lepaslah hak kami dan keluarga kami selamanya
4. Jika Pernyataan diatas ternyata tidak benar sehingga ada tuntutan dalam bentuk
apapun dikemudian hari dari pihak manapun maka segala tuntutan maupun
kerugian yang timbul dikemudian hari tersebut sepenuhnya menjadi tanggung
jawab pembuat pernyataan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang …………………… 2022

Saksi -Saksi

TB.AHMAD GOZALI
Nama Pembuat Pernyataan
M.ABDULLAH

MUHAMAD JUNAEDI YUSUP

Nama Pembuat Pernyataan WAHYU HIDAYAT

MOH.ALVIE YASIN
Nama Pembuat Pernyataan AHMAD HASAN

Mengetahui:
Ketua Rt.001 Ketua Rw.001

WAHYU HIDAYAT M.ABDULLAH

Lurah Ds.Batubantar Camat Cimanuk

…………………….. …………………………..