PROPOSAL

PERMOHONAN PENETAPAN ID MASJID

MASJID AL WAFA

DEWAN KESEJAHTERAAN MASJID (DKM)

MASJID AL WAFA
KP. CIPUTRI RT.003/ 007 DESA MENES
KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
TAHUN 2021
 DEWAN KEMAKMURAN MESJID (DKM)
“AL-WAFA”
KAMPUNG CIPUTRI
Alamat : Kp Ciputri, Desa/Kecamatan Menes, Kabuppaten Pandeglang, 42262

Nomor : 002/DKM.BM/XII/2020 Pandeglang, 01September 2021

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : PermohonanPenetapanID Nasional Masjid

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kantor Kab.Pandeglang
di-
Pandeglang

Assalamu’alaikum,Wr,Wb.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diperlukannya kelengkapan administrasi Masjid yang salah satunya
adalah penetapan ID Masjid, maka dengan ini kami Pengurus DKM Masjid AL WAFA
yangberalamat di Kp. Ciputri Rt.003/007 Desa/Kel. Menes Kec. Menes Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten bermaksud memohon kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Pandeglang untuk dapat kiranya menerbitkan Penetapan ID Masjid Baitul Mu’minin.
Untuk bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan:
a. Surat Permohonan Penetapan ID Masjid.
b. Surat Keputusan Penetapan Pengurus Masjid (DKM).
c. Surat Keterangan Domisili.
d. Foto Copy Surat Status tanah (Wakaf/Sertifikat).
e. Surat Rekomendasi Permohonan Penetapan ID Masjid Dari Kantor Urusan Agama (KUA)
Setempat
f. Hasil Verifikasi data dari KUA Kecamatan.
g. Foto Bangunan Masjid dalambentuk Hardcopy/softcopy.

Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak,kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum, Wr.Wb
Ketua DKM. Masjid Al wafa

AHMAD MU’TAMAR FAUZI AS

 DEWAN KEMAKMURAN MESJID (DKM)
“AL-WAFA”
KAMPUNG CIPUTRI
Alamat : Kp Ciputri, Desa/Kecamatan Menes, Kabuppaten Pandeglang, 42262

PROFIL MASJID AL-WAFA

1. Nama Masjid : Masjid AL WAFA

2. Alamat : Kp. Ciputri Rt.003/ 007 Desa Menes Kec. Menes
Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten
3. Luas Tanah : 4020 m2
4. Luas Bangunan : 156,25 M2
5. Status Tanah : Wakaf
6. Tahun Berdiri : 1995
7. Jumlah Jama’ah : 130 orang
8. Daya Tampung Maksimal : 150 orang
9. Fasilitas :
1. Tempat Ibadah
2. Tempat Wudhu
3. Listrik
4. Gudang
5. Halaman Parkir
6. Sound
10. Jenis Kegiatan :
1. Menyelenggarakan Ibadah Shalat Fardhu
2. Sholat Tarawih
3. Kegiatan PHBI
4. Pengajian Rutin Mingguan
5. Pemberdayaan Zakat, Infak dan Shodaqoh
11. Jumlah Pengurus : 18 orang
12. Jumlah Imam : 5 orang
13. Jumlah Muadzin : 4 orang
14. Nomor HP : 082123119451/085960090222

Pandeglang, 01 September 2021

Ketua DKM. Masjid AL WAFA

AHMAD MU’TAMAR FAUZI AS

 DEWAN KEMAKMURAN MESJID (DKM)
“AL-WAFA”
KAMPUNG CIPUTRI
Alamat : Kp Ciputri, Desa/Kecamatan Menes, Kabuppaten Pandeglang, 42262

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD MU’TAMAR FAUZI AS
Jabatan : Ketua DKM Masjid AL WAFA
Alamat Lengkap : Kp. Ciputri – Menes

Dengan ini menyatakan Masjid yang kami daftarkan pada kantor kementerian Agama Kabupaten
Pandeglang adalah :
1. Benar adanya, Tidak fiktif;
2. Tidak mengajarkan/menyebarkan ajaran yang menyimpang dari ajaran Islam;
3. Siap menerima bimbingan dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang.

Demikian pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jika
kemudian hari ternyata kami mengingkari atau di temukan hal-hal yang bertentangan dengan poin –
point tersebut diatas, maka kami siap bertanggung jawab, sesuai ketentuan yang berlaku.

Pandeglang, 01 september 2021

Ketua DKM AL WAFA

Materi 10000

AHMAD MU’TAMAR FAUZI AS

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA MENES
Jl. Kp.Ciputri Desa Menes Kecamatan Menes – Pandeglang 42262

KEPUTUSAN KEPALA DESA MENES

KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : …….. TAHUN 2021

TENTANG
PENETAPAN PENGURUS DEWAN KESEJAHTERAAN MASJID (DKM) AL WAFA
PERIODE 2021 – 2026

KEPALA DESA ALASWANGI

Menimbang : a. bahwa untuk kepentingan pelayanan kepada masyarakat dibidang keagamaan

maka dipandang perlu diadakan kepengurusan Masjid ALWAFA;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a diatas perlu menetapkan Keputusan
Kepala Desa Menes tentang pembentukan Pengurus Masjid AL WAFA di
Kampung Ciputri Desa Menes Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang.
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 47 tahun 2009 tentang PembentukanOrganisasi
Kementerian Agama;
2. Peraturanbersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Agama Nomor 8 dan 9
tahun 2006 tentangPedomanPelaksanaanTugasKepala Daerah
DalamPemeliharaanKerukunanUmatBeragama,
PemberdayaanKerukunanUmatBeragama dan PendirianRumah Ibadah;
3. Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2019 tentangOrganisasi dan Tata
KerjaInstansiVertikal Kementerian Agama
4. PeraturanDirekturJenderalBimbingan Masyarakat Islam NomorDJ.II/802 Tahun
2014 tentangStandarPembinaanManajemen Masjid;
5. Instruksi Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor DJ.II/461 Tahun
2014 tentang Penetapan Sistem Informasi Masjid pada Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi dan Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA Menes TENTANG PENETAPAN PENGURUS DEWAN

KESEJAHTERAAN MASJID (DKM) AL WAFA.
Pertama : Susunan Pengurus Dewan Kesejahteraan Masjid (DKM) AL WAFA sebagaimana
tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Mengangkat dan menunjuk kepada nama-nama tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan sebagai Pengurus Masjid AL WAFA.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perubahan kembali apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini.
Keempat : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : MENES
Pada tanggal : 14 jUNI 2021

Kepala Desa Menes

BASIT
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA MENES
KECAMATAN MENES KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR : ….. TAHUN 2020

TENTANG
PENETAPAN PENGURUS DEWAN KESEJAHTERAAN MASJID (DKM) AL WAFA
PERIODE 2021 – 2026

Penasehat/Penanggungjawab : UST.H. HAERUDIN

: UST. SANUSI
: UST. HIJRI HIDAYAT
Ketua : UST. AHMAD MU’TAMAR FAUZI AS
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Bndahara :

Bidang – Bidang :
1. BidangIdaroh (Perencanaan)
Koordinator :
Anggota :

2. BidangImaroh (Pemakmuran)
Koordinator :
Anggota :

3. BidangRiayah (Pemeliharaan)
Koordinator :
Anggota :

4. Bidang Dana/Usaha
Koordinator :
Anggota :

Ditetapkan di : Menes
Pada Tanggal : 01 September 2021

Kepala Desa Menes

BASIT
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA Menes
Jl. Kp. Ciputi Desa menes Kecamatan Menes – Pandeglang 42262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Alaswangi Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang menerangkan bahwa :
Nama Masjid : AL WAFA
Alamat : CIPUTRI Rt.003/007 Desa Menes iKecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang

Benar Masjid AL WAFA tersebut berdomisili di Kampung Ciputri Rt.003/007 Desa Menes
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menes, 01 September 2021

Kepala Desa menes

BASIT
 Photo-Photo

Tampak KANAN
TAMPAK SAMPING KIRI
Tampak Depan
Tampak Belakang