Proposal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS
PEMBANGUNAN MUSHOLA AL-AMIN
KP. PASIR MAKAM LEBAK RT. 023/004 DESA

NANGGUNG KECAMATAN JAWILAN
KABUPATEN SERANG-BANTEN
HP. 081574835060 / 085280249105
DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
MUSHOLA AL-AMIN
Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178
HP. 081574835060 / 085280249105
Nomor : 01/DKM/MAA/II/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
CQ. Biro Kesra Setda Provinsi Banten
Di
Serang
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan
aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang
religius kami segenap DKM Mushola Al-Amin bermaksud memohon uluran tangan
Bapak untuk dapat membantu Pembangunan Mushola Al-Amin Kp. Makam Lebak
RT. 023/004 Desa Nanggung Kecamatan Kopo Kabupaten Serang sebesar
Rp. 360.000.000,- (Tiga Ratus Enam Puluh Juta Rupiah) Dengan keterbatasan dana
yang tersedia kami mohon kepada Bapak kiranya berkenan membantu anggaran dana
tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Serang, 10 Februari 2020

Ketua DKM Mushola Al-Amin Sekretaris
IYUS SUGIANA, S.Pd H. ROHIMI
Camat Kecamatan Kopo Kepala Desa Nanggung
.................................................... ISNAWIJAYA
NIP. ...........................................
MUSHOLA AL-AMIN
HP. 081574835060 / 085280249105
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita
senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan
beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada
junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang
membawa cahaya Islam.
Mushola adalah Rumah Allah SWT dan Mushola merupakan tempat Ibadah
dimana setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban
melaksanakan sholat khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan musholla
juga merupakan media dakwah dan syiar Islam. Karena melalui Musholla pulalah
umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar Islam yang lebih efektif dan efisien
untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh sikap hidup yang
berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan dengan
sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan yang
utama adalah hubungan manusia dengan Allah SWT. Musholla juga menjadi tempat
seorang hamba untuk mengabdi kepada Allah SWT.
II. Maksud dan Tujuan
Manfaat dan tujuan renovasi Musholla adalah :
1. Memperkokoh dan meninggikan bangunan Musholla guna memberikan rasa
aman dan nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah
penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam
melaksanakan ibadah di Musholla dan berjama’ah
III. Rencana Anggaran Biaya
Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan
Mushola Al-Amin sebesar Rp. 360.000.000,- (Tiga Ratus Enam Puluh Juta
Rupiah) Rencana anggaran biaya terlampir.
IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan
bantuan dari Pemda Provinsi Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi
waktu dan untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur
juklak dan juknis yang ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan
pembangunan selama 90 hari kerja.
MUSHOLA AL-AMIN
HP. 081574835060 / 085280249105
PROFIL MUSHOLA
NAMA MUSHOLA : AL-AMIN

NOMOR IJIN OPERASIONAL : 1156 TAHUN 2019
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2019
PENERBIT SK : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG
KETUA DKM : IYUS SUGIANA, S.Pd
SEKRETARIS : H. ROHIMI
BENDAHARA : SAKRI
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN : KOPO
DESA/KELURAHAN : NANGGUNG
JALAN : JL. NANGELA – KOPO KM. 02
KODE POS : 42178
TELEPON : 081574835060 / 085280249105
DAERAH : PEDESAAN
STATUS MUSHOLA : MILIK MASYARAKAT
TAHUN BERDIRI : 1951
LUAS TANAH : 600 M2
STATUS TANAH : WAKAF
LUAS BANGUNAN : 168 M2
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI


MUSHOLA AL-AMIN
HP. 081574835060 / 085280249105
SUSUNAN PENGURUS
DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM) MUSHOLA AL-AMIN
TAHUN 2019 - 2024
1. Ketua DKM : Iyus Sugiana, S.Pd

2. Sekretaris : H. Rohimi
3. Bendahara : Sakri
Anggota :
1 Denu Jaya PJ. Perencanaan & Pembangunan
2 Dowil PJ. Humas
3 Subari PJ. Kebersihan
4 Subrata PJ. Perpustakaan
5 Umar PJ. Peralatan dan Inventaris
6 Madhari PJ. Penggalian Dana


MUSHOLA AL-AMIN
HP. 081574835060 / 085280249105
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Pasir 5 Mobil Truck 1,400,000 7,000,000
2 Semen Tiga Roda 400 Sak 65,000 26,000,000
3 Batu Scrop 4 Mobil Truck 1,200,000 4,800,000
4 Batu Splite 3 Mobil Truck 1,400,000 4,200,000
5 Besi 12 Full 300 Btg 76,000 15,200,000
6 Besi 10 Full 300 Btg 65,000 13,000,000
7 Besi 8 Full 300 Btg 45,000 9,000,000
8 Triplek 6 mm 100 Lbr 80,000 8,000,000
9 Papan Cor 200 Lbr 15,000 3,000,000
10 Cincin Besi 30 Ikat 100,000 3,000,000
11 Tali Kawat 100 Kg 20,000 2,000,000
12 Paku 150 Kg 20,000 3,000,000
13 Kaso 400 Btg 10,000 4,000,000
14 Kusen Pintu 10 Bh 700,000 7,000,000
15 Kusen Jendela 24 Bh 400,000 9,600,000
16 Daun Pintu 10 Lmbr 600,000 6,000,000
17 Daun Jendela 24 Lbr 500,000 12,000,000
18 Kelapa 75 Btg 120,000 9,000,000
19 Bata Hebel 25 Pallet 1,200,000 30,000,000
20 Lem Perekat 50 Sak 90,000 4,500,000
21 Keramik 300 M 70,000 21,000,000
22 Keramik Dinding 10 M 75,000 750,000
23 Keramik Kamar Mandi 5M 65,000 325,000
24 Cat Tembok 4 Galon 900,000 3,600,000
25 Cat Kayu 10 Bh 70,000 700,000
26 Tener 5 Klg 30,000 350,000
27 Rool dan Kuas 10 Bh 25,000 250,000
28 Spandek 50 Lembar 400,000 20,000,000
29 Baja Ringan 1 Set 47,975,000
30 Tempat Air 1000 Lt 2,000,000 2,000,000
31 Paralon 20 Bh 20,000 400,000
32 Kran Air 10 Bh 30,000 300,000
33 Lampu 5 Bh Philip 65,000 650,000
34 Kabel Listrik 2 Gulung 500,000 1,000,000
35 Pembelian Tikar 10 Gulung 750,000 7,500,000
36 Upah Tukang 3 Orang x 90 Hari 150,000 40,500,000
37 Upah Kenek 3 Orang x 90 Hari 120,000 32,400,000
38 Pasang KWH 1 Set 2,000,000 2,000,000
JUMLAH 360,000,000
Terbilang : Tiga Ratus Enam Puluh Juta Rupiah

Ketua DKM Mushola Al-Amin Bendahara
IYUS SUGIANA, S.Pd SAKRI

MUSHOLA AL-AMIN
HP. 081574835060 / 085280249105
POTO TEMPAT WUDHU
POTO MUSHOLA TAMPAK ATAS
POTO MUSHOLA TAMPAK SAMPING

MUSHOLA AL-AMIN
HP. 081574835060 / 085280249105
KONDISI BANGUNAN
MUSHOLA AL-AMIN
MUSHOLA AL-AMIN
HP. 081574835060 / 085280249105
PENUTUP
Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami
semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud
kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan
kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan
hidayah-nya. Amin


MUSHOLA AL-AMIN
HP. 081574835060 / 085280249105
SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : IYUS SUGIANA, S.Pd
b. Alamat : Kp. Pasir Makam RT. 023/004 Desa Nanggung
Kecamatan Kopo Kabupaten Serang
c. No. Identitas KTP : 3604250203750004
d. Jabatan : Ketua DKM
e. Bertindak untuk atas nama : Mushola Al-Amin
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam
rencana anggaran biaya tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ketua DKM
IYUS SUGIANA,S.Pd
MUSHOLA AL-AMIN
HP. 081574835060 / 085280249105
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa kami belum pernah menerima bantuan bansos tahun
sebelumnya dari Pemerintah Provinsi Banten
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ketua DKM
IYUS SUGIANA, S.Pd.

MUSHOLA AL-AMIN
HP. 081574835060 / 085280249105
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten,

dengan ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik
internal.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka
saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Ketua DKM
IYUS SUGIANA, S.Pd.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN KOPO
KANTOR DESA NANGGUNG
Jl. Nangela – Kopo KM. 03 Nanggung Kode Pos 42178
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. / II /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Nanggung Kecamatan Kopo
Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Mushola : AL-AMIN

Ketua DKM : IYUS SUGIANA, S.Pd
Alamat : Kp. Pasir Makam RT. 023 RW. 004 Desa Nanggung
Adalah benar nama Mushola tersebut diatas berdomisili di Kp. Pasir Makam Lebak
RT. 023 RW. 004 Desa Nanggung Kecamatan Kopo Kabupaten Serang Provinsi Banten
Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Nanggung, 10 Februari 2020

Kepala Desa Nanggung
ISNAWIJAYA
KECAMATAN KOPO
KANTOR DESA NANGGUNG
Jl. Nangela – Kopo KM. 03 Nanggung Kode Pos 42178
Nomor : /Ds. /II/2020 Nanggung, 10 Februari 2020

Perihal : REKOMENDASI
Kepada Yth.
Di
Serang
Dasar surat dari Ketua Dewan Kemakmuran Mushola (DKM) Mushola

AL-AMIN Nomor : 01/DKM/MA/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Mushola
AL-AMIN selaku Kepala Desa Nanggung Kecamatan Kopo Kabupaten Serang Provinsi
Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar mushola tersebut sangat
membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Kepala Desa Nanggung mendukung
sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola AL-AMIN kepada Kepada
Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan
bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nanggung, 10 Februari 2020

Kepala Desa Nanggung
ISNAWIJAYA
KANTOR KECAMATAN KOPO
Jl. Nangela Kopo KM. 01 , Kode Pos 42178
Nomor : / /II/2020 Kopo, 10 Februari 2020

Perihal : Rekomendasi
Kepada Yth.
Di
Serang
Dasar surat dari Ketua Dewan Kemakmuran Mushola (DKM) Mushola

AL-AMIN Nomor : 01/DKM/M.AM/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Mushola
AL-AMIN selaku Camat Kecamatan Kopo Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa
hasil survey pemantau kami dilapangan benar mushola tersebut sangat membutuhkan
bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Camat Kecamatan Kopo mendukung
sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola AL-AMIN kepada Kepada
Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan
bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
CAMAT KECAMATAN KOPO
................................................
NIP. ...........................................

Proposal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN MUSHOLA AL-AMIN

KP. PASIR MAKAM LEBAK RT. 023/004 DESA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Serang, 10 Februari 2020

IYUS SUGIANA, S.Pd H. ROHIMI

Camat Kecamatan Kopo Kepala Desa Nanggung

NAMA MUSHOLA : AL-AMIN

Serang, 10 Februari 2020

IYUS SUGIANA, S.Pd H. ROHIMI

1. Ketua DKM : Iyus Sugiana, S.Pd

Serang, 10 Februari 2020

IYUS SUGIANA, S.Pd H. ROHIMI

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

Serang, 10 Februari 2020

IYUS SUGIANA, S.Pd SAKRI

POTO TEMPAT WUDHU

POTO MUSHOLA TAMPAK ATAS

POTO MUSHOLA TAMPAK SAMPING

Serang, 10 Februari 2020

IYUS SUGIANA, S.Pd H. ROHIMI

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Serang, 10 Februari 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Serang, 10 Februari 2020

IYUS SUGIANA, S.Pd.

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : IYUS SUGIANA, S.Pd

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten,

Serang, 10 Februari 2020

IYUS SUGIANA, S.Pd.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Mushola : AL-AMIN

Nanggung, 10 Februari 2020

Nomor : /Ds. /II/2020 Nanggung, 10 Februari 2020

Dasar surat dari Ketua Dewan Kemakmuran Mushola (DKM) Mushola

Nanggung, 10 Februari 2020

Nomor : / /II/2020 Kopo, 10 Februari 2020

Dasar surat dari Ketua Dewan Kemakmuran Mushola (DKM) Mushola

CAMAT KECAMATAN KOPO

Anda mungkin juga menyukai