RAUDHATUL ATHFAL

DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

Nomor : 01/RA.DRS/II/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
CQ. Biro Kesra Setda Provinsi Banten
Di
Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan
aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang
religius kami segenap Pengurus Raudhatul Athfal Darussalam bermaksud memohon
uluran tangan Bapak untuk dapat membantu Pembangunan Raudhatul Athfal
Darussalam Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah). Dengan
keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada Bapak kiranya berkenan
membantu anggaran dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

Camat Kecamatan Cikeusal Kepala Desa Panyabrangan

................................................. ..........................................
NIP. ........................................
 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita
senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan
beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada
junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang
membawa cahaya Islam.
Madrasah merupakan tempat dimana berkumpulnya orang-orang untuk
menuntut dan mengembangkan ilmu pengetahuan baik ilmu agama maupun ilmu
umum yang dijadikan bekal dalam mengarungi kehidupan

II. Maksud dan Tujuan

Manfaat dan tujuan pembangunan adalah :
1. Memperkokoh bangunan RA guna memberikan rasa aman dan nyaman bagi
para siswa/siswi
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah
penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi siswa/I untuk lebih giat dalam belajar dan
menuntut ilmu pengetahuan

III. Rencana Anggaran Biaya

Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan
Raudhatul Athfal Darussalam sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta
Rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir.

IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan
bantuan dari Pemda Provinsi Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi
waktu dan untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur
juklak dan juknis yang ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan
pembangunan selama 90 hari kerja.
 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

PROFIL RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

NAMA MADRASAH : RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

NSM 101236040038
KEPALA RA : USTJ. SURYATI
SEKRETARIS : ACIH JUARSIH
BENDAHARA : UJAENUDIN
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN : CIKEUSAL
DESA/KELURAHAN : PANYABRANGAN
JALAN :
KODE POS 42178
TELEPON 087880548258
DAERAH : PEDESAAN
YAYASAN : SWASTA
JUMLAH SISWA : 43 ORANG
A. LAKI-LAKI : 21 ORANG
B. PEREMPUAN : 22 SISWA
TAHUN BERDIRI 2005
TAHUN OPERASIONAL 2011
LUAS TANAH : 900 M2
STATUS TANAH : Milik Sendiri
LUAS BANGUNAN : 100 M2
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SUSUNAN PENGURUS
RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM
BATUKURUNG - PANYABRANGAN - CIKEUSAL
SERANG - BANTEN
PERIODE 2019-2024

1. Kepala RA : USTJ. SURYATI

2. Sekretaris : ACIH JUARSIH
3. Bendahara : UJAENUDIN
Anggota :
1. ATIKAH
2. EVA PAUJIAH
3. MAHPUDOH

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 4 Mobil Truck 1,400,000 5,600,000

2 Semen Tiga Roda 300 Sak 65,000 19,500,000
3 Batu Scrop 3 Mobil Truck 1,200,000 3,600,000
4 Batu Splite 3 Mobil Truck 1,400,000 4,200,000
5 Besi 10 Full 200 Btg 60,000 12,000,000
6 Triplek 6 mm 50 Lbr 80,000 4,000,000
7 Papan Cor 200 Lbr 15,000 3,000,000
8 Cincin Besi 21 Ikat 100,000 2,100,000
9 Tali Kawat 30 Kg 20,000 600,000
10 Paku 50 Kg 20,000 1,000,000
11 Kaso 400 Btg 10,000 4,000,000
12 Bata Hebel 25 Pallet 1,200,000 30,000,000
13 Lem Perekat 50 Sak 90,000 4,500,000
14 Keramik 200 M 70,000 14,000,000
15 Cat Tembok 2 Galon 900,000 1,800,000
16 Spandek 30 Lembar 400,000 12,000,000
17 Baja Ringan 1 Set 36,700,000
18 Upah Tukang 3 Orang x 60 Hari 150,000 27,000,000
19 Upah Kenek 2 Orang x 60 Hari 120,000 14,400,000
JUMLAH 200,000,000
Terbilang : Dua Ratus Juta Rupiah

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Bendahara

USTJ. SURYATI UJAENUDIN

 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

POTO KEGIATAN RA DARUSSALAM

 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami
semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud
kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan
kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan
hidayah-nya. Amin

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN CIKEUSAL
KANTOR DESA PANYABRANGAN
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. /II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Panyabrangan Kecamatan

Cikeusal Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Madrasah : RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

Kepala RA : USTJ. SURYATI
Alamat : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan
Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang

Adalah benar nama madrasah tersebut diatas berdomisili di Kp. Batukurung

RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi
Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Panyabrangan, 06 Februari 2020

KEPALA DESA PANYABRANGAN

........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN CIKEUSAL
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

Nomor : / / /2020 Cikeusal, 06 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Kepala Raudhatul Athfal Darussalam Nomor :

001/RA.DS/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten
selaku Pemerintahan Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa
hasil survey pemantau kami dilapangan benar RA ersebut sangat membutuhkan
bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Cikeusal
mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan RA tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Raudhatul Athfal Darussalam kepada

Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan
bantuan dana.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN CIKEUSAL

.......................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN CIKEUSAL
KANTOR DESA PANYABRANGAN
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

Nomor : / / /2020 Cikeusal, 06 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Kepala Raudhatul Athfal Darussalam Nomor :

001/RA.DS/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten
selaku Pemerintahan Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang
Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar RA tersebut
sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Panyabrangan
Kecamatan Cikeusal mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan RA
tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Raudhatul Athfal Darussalam kepada

Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan
bantuan dana.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panyabrangan, 06 Februari 2020

KEPALA DESA PANYABRANGAN

..............................................
 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USTJ. SURYATI

Nomor KTP : 3604236007770002

Alamat : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan

Kec. Cikeusal Kab. Serang

Jabatan : Kepala RA

Bertindak untuk dan atas nama : RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Gubernur Provinsi Banten,

dengan ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik
internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka
saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan/
Penerima Hibah

Materai 6000

USTJ. SURYATI
 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USTJ. SURYATI

Jabatan : Kepala RA

No. KTP : 3604236007770002

ALAMAT : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan

Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi

kami belum pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi
Banten tahun sebelumnya, apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang
mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas penerimaan dan penggunaan bantuan
hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan
siapapun.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

USTJ. SURYATI
 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USTJ. SURYATI

Nomor KTP : 3604236007770002

Alamat : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan

Kec. Cikeusal Kab. Serang

Jabatan : Kepala RA

Bertindak untuk dan atas nama : RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam
rencana anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia mePanyabrangan kerugian tersebut.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

USTJ. SURYATI