PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN RUANG KELAS

MI MIFTAHUL MAKSUDI
KP. PASIR SELA RT. 006/002 DESA KEBONCAU
KECAMATAN PAMARAYAN KABUPATEN SERANG
PROVINSI BANTEN
TAHUN 2020
 MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Hp. 085213753051

Nomor : 01/MI.MM/II/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Pembangunan / Hibah / Bansos

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
CQ. Biro Kesra Setda Provinsi Banten
Di
Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan
aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang
religius kami segenap Pengurus MI Miftahul Maksudi bermaksud memohon uluran
Bapak untuk dapat membantu Pembangunan MI Miftahul Maksudi Kp. Pasir Sela
RT. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang sebesar
Rp. 450.000.000,- (Empat Ratus Lima Puluh Juta Rupiah). Dengan keterbatasan
dana yang tersedia kami mohon kepada Bapak kiranya berkenan membantu anggaran
dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Serang, 04 Februari 2020

Kepala Madrasah Sekretaris

SUDIYANTO, S.Pd RUDINI, S.Pd

Camat KECAMATAN PAMARAYAN Kepala Desa Keboncau

.................................................... ARMIN
NIP. ...........................................
 MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Hp. 085213753051

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita
senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan
beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada
junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang
membawa cahaya Islam.
Madrasah merupakan tempat dimana berkumpulnya orang-orang untuk
menuntut dan mengembangkan ilmu pengetahuan baik ilmu agama maupun ilmu
umum yang dijadikan bekal dalam mengarungi kehidupan

II. Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan pembangunan adalah :
1. Memperkokoh bangunan madrasah guna memberikan rasa aman dan nyaman
bagi para siswa/siswi
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah
penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi siswa/I untuk lebih giat dalam belajar dan
menuntut ilmu pengetahuan

III. Rencana Anggaran Biaya

Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk pembangunan Ruang
Kelas MI Miftahul Maksudi sebesar Rp. 450.000.000,- (Empat Ratus Lima Puluh
Juta Rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir.

IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan
bantuan dari Pemda Provinsi Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi
waktu dan untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur
juklak dan juknis yang ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan
pembangunan selama 90 hari kerja.
 MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Hp. 085213753051

PROFIL MI MIFTAHUL MAKSUDI

NAMA YAYASAN : MIFTAHUL MAKSUDI PAMARAYAN

NSM : 111236040132
KEPALA MADRASAH : SUDIYANTO, S.Pd.
SEKRETARIS : RUSINI, S.Pd
BENDAHARA : LINDAWATI
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN : PAMARAYAN
DESA/KELURAHAN : KEBON CAU
JALAN : JL. APUN RUMBUT PASIR SELA KM. 05
KODE POS : 42176
TELEPON : 085213753051/08381248091
DAERAH : PEDESAAN
YAYASAN : SWASTA
TAHUN BERDIRI : 2011
LUAS TANAH : 1.030 M2
STATUS TANAH : HIBAH
LUAS BANGUNAN : 300 M2
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Serang, 04 Februari 2020

Kepala Madrasah Sekretaris

SUDIYANTO, S.Pd RUDINI, S.Pd

 MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Hp. 085213753051

SUSUNAN PENGURUS
MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
PERIODE 2019-2024

1. Kepala Madrasah : Sudiyanto, S.Pd

2. Sekretaris : Rudini, S.Pd
3. Bendahara : Lindawati
Anggota :
1. Maesaroh S.Pd.I
2. Siti Maryati, S.Pd.I
3. Ahmad Saepudin, S.Pd.I
4. Aminah, S.Pd.
5. Rajak, S.Pd.I
6. Masturi
7. Edi Elang

Ditetapkan di : Pamarayan
Pada tanggal : 04 Februari 2020
Kepala Madrasah

SUDIYANTO, S.Pd
 MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Hp. 085213753051

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Pasir 4 Mobil Truck 1,400,000 5,600,000
2 Semen Tiga Roda 500 Sak 65,000 32,500,000
3 Batu Scrop 2 Mobil Truck 1,200,000 2,400,000
4 Batu Splite 2 Mobil Truck 1,400,000 2,800,000
5 Urugan Berangkal 10 Mobil Truck 600,000 6,000,000
6 Besi 12 Full 300 Btg 76,000 15,200,000
7 Besi 10 Full 300 Btg 65,000 13,000,000
8 Besi 8 Full 300 Btg 45,000 9,000,000
9 Triplek 6 mm 100 Lbr 80,000 8,000,000
10 Papan Cor 200 Lbr 15,000 3,000,000
11 Cincin Besi 50 Ikat 100,000 5,000,000
12 Tali Kawat 200 Kg 20,000 4,000,000
13 Paku 250 Kg 20,000 5,000,000
14 Kaso 400 Btg 10,000 4,000,000
15 Kusen Pintu 10 Bh 700,000 7,000,000
16 Kusen Jendela 24 Bh 400,000 9,600,000
17 Daun Pintu 10 Lmbr 600,000 6,000,000
18 Daun Jendela 24 Lbr 500,000 12,000,000
19 Kelapa 100 Btg 140,000 14,000,000
20 Bata Hebel 25 Pallet 1,200,000 30,000,000
21 Lem Perekat 50 Sak 90,000 4,500,000
22 Keramik 300 M 70,000 21,000,000
23 Keramik Dinding 10 M 75,000 750,000
24 Kloset 4 Bh 300,000 1,200,000
25 Pintu WC 4 Bh 300,000 1,200,000
26 Bak Air Fiber Glass 4 Bh 250,000 1,000,000
27 Keramik Kamar Mandi 10 M 65,000 650,000
28 White Board 10 Lembar 300,000 3,000,000
29 Kipas Angin 15 Buah 250,000 3,750,000
30 Engsel Pintu 20 Bh 25,000 500,000
31 Engsel Jendela 48 Bh 25,000 1,200,000
32 Cat Tembok 10 Galon 900,000 9,000,000
33 Cat Kayu 10 Bh 70,000 700,000
34 Tener 5 Klg 30,000 350,000
35 Rool dan Kuas 10 Bh 25,000 250,000
36 Spandek 50 Lembar 400,000 20,000,000
37 Baja Ringan 1 Set 41,400,000
38 Tempat Air 1000 Lt 2,000,000 2,000,000
39 Paralon 20 Bh 20,000 400,000
40 Kran Air 10 Bh 30,000 300,000
41 Lampu 10 Bh Philip 65,000 650,000
42 Kabel Listrik 2 Gulung 500,000 1,000,000
43 Meja Siswa 90 Bh 400,000 36,000,000
44 Kursi Siswa 90 Bh 100,000 9,000,000
45 Kursi Guru 10 Bh 600,000 6,000,000
46 Meja Guru 10 Bh 100,000 1,000,000
47 Lemari Buku 5Bh 2,500,000 12,500,000
48 Atk 1 Set 1,000,000
49 Upah Tukang 3 Orang x 90 Hari 150,000 40,500,000
50 Upah Kenek 3 Orang x 90 Hari 130,000 35,100,000
JUMLAH 450,000,000
Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Juta Rupiah

Serang, 04 Februari 2020

Kepala Madrasah Bendahara

SUDIYANTO, S.Pd LINDAWATI

 MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Hp. 085213753051

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami
semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud
kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan
kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan
hidayah-nya. Amin

Serang, 04 Februari 2020

Kepala Madrasah Sekretaris

SUDIYANTO, S.Pd RUDINI, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN PAMARAYAN
KANTOR DESA KEBONCAU
Jl. Harendong - Pasirsalam KM. 05 Ds.Keboncau Kec. Pamarayan 42176

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. 212 /II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Madrasah : MI MIFTAHUL MAKSUDI

Kepala Madrasah : SUDIYANTO, S.Pd
Alamat : Kp. Pasir Sela RT. 006/002 Desa Keboncau
Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang

Adalah benar nama madrasah tersebut diatas berdomisili di Kp. Pasir Sela
RT. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi
Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Keboncau, 04 Februari 2020

KEPALA DESA KEBONCAU

ARMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN PAMARAYAN
KANTOR DESA KEBONCAU
Jl. Harendong - Pasirsalam KM. 05 Ds.Keboncau Kec. Pamarayan 42176

Nomor : /Ds. 212/II/2020 Keboncau, 04 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Kepala MI Miftahul Maksudi Nomor : 001/MI.MM/II/2020

Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda Provinsi Banten selaku
Pemerintahan Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi
Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar madrasah tersebut
sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Keboncau
Kecamatan Pamarayan mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan
madrasah tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan MI Miftahul Maksudi kepada Gubernur
Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keboncau, 04 Februari 2020

KEPALA DESA KEBONCAU

ARMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN PAMARAYAN
Jl. Harendong – Pamarayan Km 03 Kode Pos 42176

Nomor : / / /2020 Pamarayan, 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Kepala MI Miftahul Maksudi Nomor : 001/MI.MM/II/2020

Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten selaku
Pemerintahan Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil
survey pemantau kami dilapangan benar madrasah tersebut sangat membutuhkan
bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Pamarayan
mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan madrasah tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan MI Miftahul Maksudi kepada Gubernur
Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN PAMARAYAN

...................................................
NIP. ............................................
 MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Hp. 085213753051

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDIYANTO, S.Pd

Nomor KTP : 3604240312830004

Alamat : Kp. Pasir Sela RT. 006/002 Desa Keboncau

Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang

Jabatan : Kepala Madrasah

Bertindak untuk dan atas nama : MI MIFTAHUL MAKSUDI

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten,

dengan ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik
internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka
saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 04 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan/
Penerima Hibah

Ma t e r a i 6 0 0 0

SUDIYANTO, S.Pd
 MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Hp. 085213753051

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDIYANTO, S.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah

No. KTP : 3604240312830004

Alamat : Kp. Pasir Sela RT. 006/002 Desa Keboncau

Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi

kami belum pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi
Banten tahun sebelumnya, apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang
mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas penerimaan dan penggunaan bantuan
hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan
siapapun.

Serang, 04 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Ma t era i 6 0 00

SUDIYANTO, S.Pd
 MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Hp. 085213753051

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIYANTO, S.Pd

Nomor KTP : 3604240312830004

Alamat : Kp. Pasir Sela RT. 006/002 Desa Keboncau

Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang

Jabatan : Kepala Madrasah

Bertindak untuk dan atas nama : MI MIFTAHUL MAKSUDI

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam
rencana anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian

Serang, 04 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Ma t era i 6 0 00

SUDIYANTO, S.Pd
 MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Hp. 085213753051

FOTO KONDISI GEDUNG MI MIFTAHUL MAKSUDI

 MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI
Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Hp. 085213753051