PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN MUSHOLA AL-MUBAROK

KP. CIBADAK RT. 020/008 DESA PASIRBUYUT

KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG
BANTEN
 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak RT. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311

Nomor : 01/DKM/MAA/II/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yth.
Gubernur Banten
Cq. Biro Kesra Setda Prov. Banten
Di
Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan
aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang
religius kami segenap DKM Mushola Al-Mubarok bermaksud memohon uluran Bapak
untuk dapat membantu Pembangunan Mushola Al-Mubarok Kp. Cibadak RT. 020/008
Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang sebesar Rp. 370.000.000,-
(Tiga Ratus Tujuh Puluh Juta Rupiah). Dengan keterbatasan dana yang tersedia kami
mohon kepada Bapak kiranya berkenan membantu anggaran dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Serang, 03 Februari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUBAROK Sekretaris

TOLIB, S.Pd.I ARMAJA

Camat Kecamatan Jawilan Kepala Desa Pasirbuyut

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si HIDAYAT, S.Pd.I

NIP. 197301091992031003
 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita
senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan
beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada
junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang
membawa cahaya Islam.
Mushola adalah Rumah Allah SWT dan Mushola merupakan tempat Ibadah
dimana setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban
melaksanakan sholat khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan musholla
juga merupakan media dakwah dan syiar Islam. Karena melalui Musholla pulalah
umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar Islam yang lebih efektif dan efisien
untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh sikap hidup yang
berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan dengan
sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan yang
utama adalah hubungan manusia dengan Allah SWT. Musholla juga menjadi tempat
seorang hamba untuk mengabdi kepada Allah SWT.
II. Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan renovasi Musholla adalah :
1. Memperkokoh dan meninggikan bangunan Musholla guna memberikan rasa
aman dan nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah
penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam
melaksanakan ibadah di Musholla dan berjama’ah
III. Rencana Anggaran Biaya
Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan
Mushola Al-Mubarok sebesar Rp. 370.000.000,- (Tiga Ratus Tujuh Puluh Juta
Rupiah) Rencana anggaran biaya terlampir.
IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan
bantuan dari Pemda Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan
untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan
juknis yang ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama
60 hari kerja.
 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311

PROFIL MUSHOLA

NAMA MUSHOLA : AL-MUBAROK

NOMOR IJIN OPERASIONAL : 2163 TAHUN 2019
TANGGAL : 16 APRIL 2019
PENERBIT SK : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG
KETUA DKM : TOLIB, S.Pd.I
SEKRETARIS : ARMAJA
BENDAHARA : JUMRIAH, S.Pd
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN : JAWILAN
DESA/KELURAHAN : PASIRBUYUT
JALAN : CIKANDE-RANGKASBITUNG KM. 10.5
KODE POS : 42177
TELEPON : 081388587311
DAERAH : PEDESAAN
STATUS MUSHOLA : MILIK MASYARAKAT
TAHUN BERDIRI : 1993
LUAS TANAH : 200 M2
STATUS TANAH : WAKAF
LUAS BANGUNAN : 90 M2
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Serang, 03 Februari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUBAROK Sekretaris

TOLIB, S.Pd.I ARMAJA

 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311

SUSUNAN PENGURUS
DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM) MUSHOLA AL-MUBAROK
TAHUN 2019 - 2024

Pembina : Jakari
Penanggung Jawab : Armaja
Penasehat : Sukria
Ketua DKM : Tolib, S.Pd.I
Sekretaris : Armaja
Bendahara : Jumriah, S.Pd
Imam Mushola :
- Ust. Armaja
- Ust. Kamdani
- Ust. Nuryani
Muadzin :
- Pahruroji
- Raksa
PJ. Kebersihan : Nuryani
PJ. Humas : Asmawi
PJ. Perencanaan dan Pembangunan : Kamdani
PJ. Perpustakaan : Bahrudin

Serang, 03 Februari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUBAROK Sekretaris

TOLIB, S.Pd.I ARMAJA

 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Pasir 6 Mobil Truck 1,400,000 8,400,000
2 Semen Tiga Roda 430 Sak 65,000 27,950,000
3 Batu Scrop 4 Mobil Truck 1,200,000 4,800,000
4 Batu Splite 3 Mobil Truck 1,400,000 4,200,000
5 Besi 12 Full 300 Btg 76,000 15,200,000
6 Besi 10 Full 300 Btg 65,000 13,000,000
7 Besi 8 Full 300 Btg 45,000 9,000,000
8 Triplek 6 mm 100 Lbr 80,000 8,000,000
9 Papan Cor 200 Lbr 15,000 3,000,000
10 Cincin Besi 30 Ikat 100,000 3,000,000
11 Tali Kawat 100 Kg 20,000 2,000,000
12 Paku 150 Kg 20,000 3,000,000
13 Kaso 400 Btg 10,000 4,000,000
14 Kusen Pintu 10 Bh 700,000 7,000,000
15 Kusen Jendela 24 Bh 400,000 9,600,000
16 Daun Pintu 10 Lmbr 600,000 6,000,000
17 Daun Jendela 24 Lbr 500,000 12,000,000
18 Kelapa 75 Btg 120,000 9,000,000
19 Bata Hebel 25 Pallet 1,100,000 27,500,000
20 Lem Perekat 70 Sak 90,000 6,300,000
21 Keramik 300 M 70,000 21,000,000
22 Keramik Dinding 10 M 75,000 750,000
23 Keramik Kamar Mandi 5M 65,000 325,000
24 Cat Tembok 5 Galon 900,000 4,500,000
25 Cat Kayu 10 Bh 70,000 700,000
26 Tener 5 Klg 30,000 350,000
27 Rool dan Kuas 10 Bh 25,000 250,000
28 Spandek 50 Lembar 450,000 22,500,000
29 Baja Ringan 1 Set 49,725,000
30 Tempat Air 1000 Lt 2,000,000 2,000,000
31 Paralon 20 Bh 20,000 400,000
32 Kran Air 10 Bh 30,000 300,000
33 Lampu 5 Bh Philip 65,000 650,000
34 Kabel Listrik 2 Gulung 500,000 1,000,000
35 Pembelian Tikar 10 Gulung 700,000 7,000,000
36 Upah Tukang 3 Orang x 90 Hari 150,000 40,500,000
37 Upah Kenek 3 Orang x 90 Hari 130,000 35,100,000
JUMLAH 370,000,000
Terbilang : Tiga Ratus Tujuh Puluh Juta Rupiah

Serang, 03 Februari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUBAROK Bendahara

TOLIB, S.Pd.I JUMRIYAH, S.Pd

 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311

POTO BANGUNAN MUSHOLA AL-MUBAROK

 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311
 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami
semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud
kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan
kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan
hidayah-nya. Amin

Serang, 03 Februari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUBAROK Sekretaris

TOLIB, S.Pd.I ARMAJA

 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOLIB, S.Pd.I
b. Alamat : Kp. Cibadak RT. 020/008 Desa Pasirbuyut
Kec. Jawilan Kab. Serang
c. No. Identitas : 3604261503850001
d. Jabatan : Ketua DKM
e. Bertindak untuk atas nama : Mushola Al-Mubarok

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam
rencana anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 03 Februari 2020

Ketua DKM

TOLIB, S.Pd.I
 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

b. Nama : TOLIB, S.Pd.I
c. Alamat : Kp. Cibadak RT. 020/008 Desa Pasirbuyut
Kec.Jawilan Kab. Serang
d. No. Identitas : 3604261503850001
e. Jabatan : Ketua DKM
f. Bertindak untuk atas nama : Mushola Al-Mubarok

Dengan ini menyatakan bahwa kami belum pernah menerima bantuan hibah tahun
sebelumnya dari Pemerintah Provinsi Banten

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 03 Februari 2020

Ketua DKM

TOLIB, S.Pd.I
 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TOLIB, S.Pd.I

Nomor KTP : 3604261503850001

Alamat : Kp. Cibadak RT. 020/008 Ds. Pasirbuyut

Kec. Jawilan Kab. Serang

Jabatan : Ketua DKM

Bertindak untuk dan atas nama : Mushola Al-Mubarok

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten,

dengan ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik
internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka
saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 03 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan/

Penerima Hibah

Ma t e r a i 6 0 0 0

TOLIB, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN JAWILAN
KANTOR DESA PASIRBUYUT
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung KM. 10 Pasirbuyut Kode Pos 42177

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. 2005 / II /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasir Buyut Kecamatan
JawilanKabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Mushola : AL-MUBAROK

Alamat : Kp. Cibadak RT. 020 RW. 008 Desa Pasir Buyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang

Adalah benar nama Mushola tersebut diatas berdomisili di Kp. Cibadak RT. 020
RW. 008 Desa Pasir Buyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbuyut, 03 Februari 2020

Kepala Desa Pasirbuyut

HIDAYAT, S.Pd.I.MM
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN JAWILAN
KANTOR DESA PASIRBUYUT
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung KM. 10 Pasirbuyut Kode Pos 42177

Nomor : /Ds. 2005 /II/2020 Pasirbuyut, 03 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : REKOMENDASI

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Dasar surat dari Ketua Dewan Kemakmuran Mushola (DKM) Mushola

AL-MUBAROK Nomor : 01/DKM/M.AIM/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana
Mushola AL-MUBAROK selaku Kepala Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten
Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar mushola
tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Kepala Desa Pasirbuyut mendukung
sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola AL-MUBAROK kepada
Kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam
memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbuyut, 03 Februari 2020

Kepala Desa Pasirbuyut

HIDAYAT, S.Pd.I.MM
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN JAWILAN
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung Km. 7,5 Majasari Jawilan, 42177

Nomor : / /II/2020 Jawilan, 03 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Dasar surat dari Ketua Dewan Kemakmuran Mushola (DKM) Mushola

AL-MUBAROK Nomor : 01/DKM/M.AIM/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana
Mushola AL-MUBAROK selaku Camat Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi
Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar mushola tersebut sangat
membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami selaku Pemerintah Kecamatan Jawilan
mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola AL-MUBAROK kepada
Kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam
memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN JAWILAN

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si

NIP. 197301091992031003
 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUBAROK “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311

SKETSA BANGUNAN MUSHOLA AL-MUBAROK