PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN
MASJID NURUS
SA’ADAH

KP. CIPUTAT RT. 006/002 DESA CIRACAP

KECAMATAN CIRACAP SUKABUMI
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

Nomor : 01/MJNF/II/2020
Lampiran :1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
CQ. Biro Kesra Setda Provinsi Banten
Di
Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan aktifitas
keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin. Selanjutnya
senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang religius kami segenap
Pengurus Masjid Jami Nurul Furqon bermaksud memohon uluran tangan Bapak untuk dapat
membantu Pembangunan Masjid Jami Nurul Furqon Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar
Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang sebesar Rp. 400.000.000,- (Empat
Ratus Delapan Juta Rupiah). Dengan keterbatasan dana
yang tersedia kami mohon kepada Bapak kiranya berkenan
membantu anggaran dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr.
Wb.

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Sekretaris

UST. SAMUDI FAKIH

Camat Kecamatan Pamarayan Kepala Desa Pudar

……………………………………… .........................................
NIP.
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita senantiasa
lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan beribadah kepada-
NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan kita Nabi Besar
Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang membawa cahaya Islam.
Masjid adalah Rumah Allah SWT dan masjid merupakan tempat Ibadah dimana
setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban melaksanakan sholat
khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan Masjid juga merupakan media dakwah dan
syiar Islam. Karena melalui Masjid pulalah umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar
Islam yang lebih efektif dan efisien untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh
sikap hidup yang berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan dengan
sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan yang utama adalah
hubungan manusia dengan Allah SWT. Masjid juga menjadi tempat seorang hamba untuk
mengabdi kepada Allah SWT.
II. Maksud dan Tujuan
Manfaat dan tujuan renovasi Masjid adalah :
1. Memperkokoh dan meninggikan bangunan masjid guna memberikan rasa aman dan
nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah penduduk
yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam
melaksanakan ibadah di masjid dan berjama’ah
III. Rencana Anggaran Biaya
Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan Masjid Jami
Nurul Furqon sebesar Rp. 400.000.000,- (Empat Ratus Juta Rupiah). Rencana
anggaran biaya terlampir.
IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan bantuan dari
Pemda Provinsi Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan untuk mencapai
kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan juknis yang ditentukan.
Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama 90 hari kerja.
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

PROFIL MASJID

NAMA MASJID : JAMI NURUL FURQON

NOMOR IJIN OPERASIONAL :
TANGGAL :
PENERBIT SK : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG
PIMPINAN : UST. SAMUDI
SEKRETARIS : FAKIH
BENDAHARA : DEDEN
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN : PAMARAYAN
DESA/KELURAHAN : PUDAR
JALAN : HARENDONG – PAMARAYAN KM. 03
KODE POS 42176
TELEPON :
DAERAH : PEDESAAN
STATUS MASJID : MILIK MASYARAKAT
TAHUN BERDIRI 2005
LUAS TANAH : 200 M2
STATUS TANAH : HIBAH
LUAS BANGUNAN : 180 M2
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Sekretaris

UST. SAMUDI FAKIH

 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SUSUNAN PENGURUS
MASJID JAMI NURUL
FURQON TAHUN 2019 - 2024

1. Pimpinan : UST. SAMUDI

2. Sekretaris : FAKIH
3. Bendahara : DEDEN
Anggota :
1 SAHANI : PJ. Perencanaan & Pembangunan
2 NURDIN : PJ. Humas
3 SUBIAH : PJ. Kebersihan
4 SUKRON : PJ. Perpustakaan
5 ADUNG : PJ. Peralatan dan Inventaris
6 PENDI : PJ. Penggalian Dana

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Sekretaris

UST. SAMUDI FAKIH

 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Pasir 5 Mobil Truck 1,400,000 7,000,000

2 Semen Tiga Roda 400 Sak 65,000 26,000,000
3 Batu Scrop 4 Mobil Truck 1,200,000 4,800,000
4 Batu Splite 3 Mobil Truck 1,400,000 4,200,000
5 Urugan Berangkal 10 Mobil Truck 600,000 6,000,000
6 Besi 12 Full 300 Btg 76,000 15,200,000
7 Besi 10 Full 300 Btg 65,000 13,000,000
8 Besi 8 Full 300 Btg 45,000 9,000,000
9 Triplek 6 mm 100 Lbr 80,000 8,000,000
10 Papan Cor 200 Lbr 15,000 3,000,000
11 Cincin Besi 40 Ikat 100,000 4,000,000
12 Tali Kawat 100 Kg 20,000 2,000,000
13 Paku 150 Kg 20,000 3,000,000
14 Kaso 400 Btg 10,000 4,000,000
15 Kusen Pintu 10 Bh 700,000 7,000,000
16 Kusen Jendela 24 Bh 400,000 9,600,000
17 Daun Pintu 10 Lmbr 600,000 6,000,000
18 Daun Jendela 24 Lbr 500,000 12,000,000
19 Kelapa 100 Btg 140,000 14,000,000
20 Bata Hebel 25 Pallet 1,200,000 30,000,000
21 Lem Perekat 50 Sak 90,000 4,500,000
22 Keramik 400 M 70,000 28,000,000
23 Keramik Dinding 10 M 75,000 750,000
24 Keramik Kamar Mandi 5 M 65,000 325,000
25 Cat Tembok 4 Galon 900,000 3,600,000
26 Cat Kayu 10 Bh 70,000 700,000
27 Tener 5 Klg 30,000 350,000
28 Rool dan Kuas 10 Bh 25,000 250,000
29 Spandek 50 Lembar 400,000 20,000,000
30 Baja Ringan 1 Set 50,000,000
31 Tempat Air 1000 Lt 2,000,000 2,000,000
32 Paralon 20 Bh 20,000 400,000
33 Kran Air 10 Bh 30,000 300,000
34 Lampu 10 Bh Philip 65,000 650,000
35 Kabel Listrik 2 Gulung 500,000 1,000,000
36 Pembelian Tikar 10 Gulung 750,000 7,500,000
37 Meja Ustad 2 Buah 1,500,000 3,000,000
38 Kursi Ustad 2 Buah 500,000 1,000,000
39 Lemari Kitab 3 Buah 3,000,000 9,000,000
40 Atk 1 Set 3,275,000
41 Upah Tukang 3 Orang x 90 Hari 150,000 40,500,000
42 Upah Kenek 3 Orang x 90 Hari 130,000 35,100,000
43 Pasang KWH 1 Set 2,000,000 2,000,000
JUMLAH 400,000,000
Terbilang : Empat Ratus Juta Rupiah

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Bendahara

UST. SAMUDI DEDEN

 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

POTO BANGUNAN MASJIDJAMI NURUL FURQON

 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami semoga
permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud kelancaran kegiatan
keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan hidayah-nya.
Amin

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Sekretaris

UST. SAMUDI FAKIH

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN PAMARAYAN
KANTOR DESA PUDAR
Jl. Pudar-Pasir Kembang KM. 01 Ds. Pudar Kec. Pamarayan 42176

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. /II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pudar Kecamatan Pamarayan Kabupaten
Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Masjid : JAMI NURUL FURQON

Ketua DKM : UST. SAMUDI
Alamat : Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar
Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang

Adalah benar nama Mushola tersebut diatas berdomisili di Kp. Nagrog RT.008 RW. 003
Desa Pudar Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pudar, 12 Februari 2020 KEPALA

DESA PUDAR

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN PAMARAYAN
Jl. Harendong – Pamarayan Km 03 Kode Pos 42176

Nomor : / / /2020 Pamarayan, 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Ketua DKM Masjid Jami Nurul Furqon Nomor : 001/MJNF/II/2020
Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda Provinsi Banten selaku Pemerintahan
Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami
dilapangan benar Masjid tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Pamarayan mendukung
sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Masjid tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Masjid Jami Nurul Furqon kepada Gubernur
Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN PAMARAYAN

…………………………………………….
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN PAMARAYAN
KANTOR DESA PUDAR
Jl. Pudar-Pasir Kembang KM. 01 Ds. Pudar Kec. Pamarayan 42176

Nomor : / / /2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Ketua DKM Masjid Jami Nurul Furqon Nomor : 001/MJNF/II/2020
Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda Provinsi Banten selaku Pemerintahan
Desa Pudar Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey
pemantau kami dilapangan benar Masjid tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Masjid tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Masjid Jami Nurul Furqon kepada Gubernur
Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pudar, 12 Februari 2020 KEPALA

DESA PUDAR

...........................................
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UST. SAMUDI

Nomor KTP : 3604241106670001
Alamat : Kp. Nagrog RT. 008/0035 Desa Pudar
Kec. Pamarayan Kab. Serang
Jabatan : Ketua DKM
Bertindak untuk dan atas nama : MASJID JAMI NURUL FURQON

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten dengan ini
menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut
di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Serang, 12 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan/
Penerima Hibah

Materai 6000

UST. SAMUDI
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UST. SAMUDI

Jabatan : Ketua DKM

No. KTP : 3604241106670001

ALAMAT : Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar

Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi kami belum

pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Banten tahun sebelumnya,
apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas
penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai
ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.

Serang, 12 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

UST. SAMUDI
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UST. SAMUDI

Jabatan : Ketua DKM

No. KTP : 3604241106670001

ALAMAT : Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar

Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang-Banten

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam rencana
anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 12 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

UST. SAMUDI
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SKETSA BANGUNAN YANG AKAN DIBANGUN