PROPOSAL PERMOHONAN

BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
AL ISLAH

DUKUH SERANG DESA WINDUROJO

KECAMATAN KESESI KABUPATEN
PEKALONGAN
Nomor : 01/MJNF/II/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada
Yth.
Gubernur Provinsi Banten
CQ. Biro Kesra Setda Provinsi Banten
D
i
Ser
ang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan
aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal
alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang
religius kami segenap Pengurus Masjid Jami Nurul Furqon bermaksud memohon
uluran tangan Bapak untuk dapat membantu Pembangunan Masjid Jami
Nurul Furqon Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang sebesar Rp. 400.000.000,- (Empat Ratus Delapan Juta
Rupiah). Dengan keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada Bapak
kiranya berkenan membantu anggaran dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami
ucapkan terima kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Sekretaris

UST. SAMUDI FAKIH

Camat Kecamatan Pamarayan Kepala Desa Pudar

I. Latar Belakang
PENDAHULUAN
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita
senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas
dan beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah
kepada junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik
umat yang membawa cahaya Islam.
Masjid adalah Rumah Allah SWT dan masjid merupakan tempat Ibadah
dimana setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban
melaksanakan sholat khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan Masjid
juga merupakan media dakwah dan syiar Islam. Karena melalui Masjid pulalah
umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar Islam yang lebih efektif dan
efisien untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh sikap hidup
yang berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan
dengan sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa
dan yang utama adalah hubungan manusia dengan Allah SWT. Masjid juga
menjadi tempat seorang hamba untuk mengabdi kepada Allah SWT.
II. Maksud dan Tujuan
Manfaat dan tujuan renovasi Masjid adalah :
1.Memperkokoh dan meninggikan bangunan masjid guna memberikan rasa
aman
dan nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat
jumlah penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat
dalam melaksanakan ibadah di masjid dan berjama’ah
III. Rencana Anggaran Biaya
Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan
Masjid Jami Nurul Furqon sebesar Rp. 400.000.000,- (Empat Ratus Juta
Rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir.
IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah
mendapatkan bantuan dari Pemda Provinsi Banten, demi untuk
memudahkan dalam efisiensi waktu dan untuk mencapai kualitas hasil yang
prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan juknis yang ditentukan. Adapun
waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama 90 hari kerja.
 PROFIL
MASJID

NAMA MASJID : JAMI NURUL

FURQON NOMOR IJIN OPERASIONAL :
TANGGAL :
PENERBIT SK : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
SERANG PIMPINAN : UST. SAMUDI
SEKRETARIS : FAKIH
BENDAHARA : DEDEN
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN :
PAMARAYAN DESA/KELURAHAN
: PUDAR
JALAN : HARENDONG – PAMARAYAN KM. 03
KODE POS : 42176
TELEPON :
DAERAH : PEDESAAN
STATUS MASJID : MILIK
MASYARAKAT TAHUN BERDIRI :
2005
2
LUAS TANAH : 200 M
STATUS TANAH :
HIBAH LUAS BANGUNAN
2
: 180 M
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Sekretaris

UST. SAMUDI FAKIH

 SUSUNAN PENGURUS
MASJID JAMI NURUL
FURQON TAHUN 2019 -
2024

1. Ketua : UST. M SOBARI

2. Sekretaris : NUR KOMARIYAH
3. Bendahara : AHMAD KHOTIB AL CHARIZ
PENGAJAR :
1 M SOBARI
2 SYA’RONI
3 NUR MUSLIHAH
4 ERNA WATI
5 NUR KOMARIYAH
6 AHMAD KHOTIB AL CHARIZ
7 AGUS SUSILO

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Sekretaris

UST. SAMUDI FAKIH

 RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Pasir 5 Mobil Truck 1,400,000 7,000,000

2 Semen Tiga Roda 200 Sak 65,000 13,000,000
3 Batu Scrop 1 Mobil Truck 1,200,000 1,200,000
4 Batu Splite 2 Mobil Truck 1,400,000 2,800,000
Batu Blondos 8 Mobil Truck 700.000 5,600,000
6 Besi 12 Full 100 Btg 76,000 7,600,000
7 Besi 10 Full 100 Btg 65,000 6,500,000
8 Besi 8 Full 100 Btg 45,000 4,500,000
9 Triplek 6 mm 80 Lbr 80,000 8,000,000
10 Papan Cor 50 Lbr 15,000 750,000
11 Cincin Besi 50 Ikat 100,000 5,000,000
12 Tali Kawat 50 Kg 20,000 1,000,000
13 Paku 100 Kg 20,000 2,000,000
14 Kaso 150 Btg 10,000 1,500,000
15 Kusen Pintu 6 Bh 700,000 4,200,000
16 Kusen Jendela 12 Bh 400,000 4,800,000
17 Daun Pintu 6 Lmbr 600,000 3,600,000
18 Daun Jendela 12 Lbr 500,000 6,000,000
20 Bata Hebel 16 Kibik 850,000 13,600,000
21 Lem Perekat 16 Sak 115,000 1,840,000
22 Keramik 78 M2 70,000 5,460,000
24 Keramik Kamar Mandi 4 M2 65,000 260,000
25 Cat Tembok 2 Galon 900,000 1,800,000
26 Cat Kayu 5 Bh 70,000 350,000
27 Tener 3 Klg 30,000 90,000
28 Rool dan Kuas 5 Bh 25,000 125,000
29 Spandek 26 Lembar 400,000 10,400,000
30 Baja Ringan 1 Set 50,000,000
31 Tempat Air 1000 Lt 2,000,000 2,000,000
32 Paralon 15 Bh 20,000 300,000
33 Kran Air 5 Bh 30,000 150,000
34 Lampu 5 Bh Philip 65,000 325,000
35 Kabel Listrik 2 Roll 120,000 240,000
37 Meja Ustad 2 Buah 1,500,000 3,000,000
38 Kursi Ustad 2 Buah 500,000 1,000,000
39 Lemari Kitab 1 Buah 3,000,000 3,000,000
40 Atk 1 Set 3,275,000
41 Upah Tukang 6 Orang x 60 120,000 43,200,000
Hari
42 Upah Kenek 3 Orang x 60 100,000 18,000,000
Hari
43 Pasang KWH 1 Set 2,000,000 2,000,000
JUMLA 245,465,000
H
Terbilang : Empat Ratus Juta Rupiah

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Bendahara

UST. SAMUDI DEDEN

POTO BANGUNAN MASJIDJAMI NURUL FURQON
 PENUT
UP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan
kami semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud
kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan
kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan
hidayah-nya. Amin

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Sekretaris

UST. SAMUDI FAKIH

 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG KECAMATAN
PAMARAYAN
KANTOR DESA
PUDAR
Jl. Pudar-Pasir Kembang KM. 01 Ds. Pudar Kec. Pamarayan
42176

SURAT KETERANGAN
DOMISILI
Nomor : /Ds.
/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pudar Kecamatan

Pamarayan
Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Masjid : JAMI NURUL

FURQON Ketua DKM : UST.
SAMUDI
Alamat : Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar
Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang

Adalah benar nama Mushola tersebut diatas berdomisili di Kp. Nagrog

RT.008
RW. 003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya

dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pudar, 12 Februari
2020
KEPALA DESA
PUDAR

.......................................
. ...
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
KANTOR KECAMATAN
PAMARAYAN
Jl. Harendong – Pamarayan Km 03 Kode Pos
42176

Nomor : / / /2020 Pamarayan,

2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
D
i
Serang

Berdasarkan surat dari Ketua DKM Masjid Jami Nurul Furqon

Nomor :
001/MJNF/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda
Provinsi Banten selaku Pemerintahan Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang
Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar Masjid
tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan
Pamarayan mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Masjid
tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Masjid Jami Nurul Furqon
kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam
memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN PAMARAYAN

………………………………………
…….
N
I
P
.
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG KECAMATAN
PAMARAYAN
KANTOR DESA
PUDAR
Jl. Pudar-Pasir Kembang KM. 01 Ds. Pudar Kec. Pamarayan
42176

Nomor : / / /2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
D
i
Serang

Berdasarkan surat dari Ketua DKM Masjid Jami Nurul Furqon Nomor
:
001/MJNF/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda
Provinsi Banten selaku Pemerintahan Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan
benar Masjid tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Pudar
Kecamatan
Pamarayan mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Masjid
tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Masjid Jami Nurul Furqon

kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam
memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pudar, 12 Februari
2020
KEPALA DESA
PUDAR
.......................................
. ...
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah

ini :

Nama : UST. SAMUDI

Nomor KTP :
3604241106670001
Alamat : Kp. Nagrog RT. 008/0035 Desa
Pudar
Kec. Pamarayan Kab. Serang
Jabatan : Ketua
DKM
Bertindak untuk dan atas nama : MASJID JAMI NURUL
FURQON

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten

dengan ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi
konflik internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar,
maka saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 12 Februari
2020
Yang Membuat
Pernyataan/ Penerima
Hibah

Materai 6000

UST. SAMUDI
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah

ini : Nama : UST.

SAMUDI Jabatan :

Ketua DKM

No. KTP : 3604241106670001

ALAMAT : Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar

Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa,

badan/lembaga/organisasi kami belum pernah mendapat bantuan hibah yang
bersumber dari APBD Provinsi Banten tahun sebelumnya, apabila dikemudian hari
terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas
penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka kami bertanggungjawab
sepenuhnya sesuai ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam
tekanan siapapun.

Serang, 12 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Ma t er a i 6 0 00

UST. SAMUDI
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah

ini :

Nama : UST.

SAMUDI Jabatan :

Ketua DKM

No. KTP :
3604241106670001

ALAMAT : Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa

Pudar

Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang-Banten

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera
dalam rencana anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang
berakibat kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 12 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Ma t er a i 6 0 00

UST. SAMUDI
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SKETSA BANGUNAN YANG AKAN DIBANGUN