PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN MASJID
TAQWA RAPUAN ILIR

TANJUNG RAPUAN RAPUAN ILIR KECAMATAN

UJUNG PADANG KABUPATEN SIMALUNGUN
SUMATERA UTARA
2021
 MASJID TAQWA HUTA I RAPUAN ILIR
Tanjung Rapuan Desa Rapuan Ilir Kecamatan Ujung Padang
Kabupaten Simalungun Sumatera Utara Kode Pos 21187

Nomor : 01/MJNF/II/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos

Kepada Yth.
PT. BAHTERA
Di
Medan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan aktifitas
keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin. Selanjutnya
senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang religius kami segenap
Pengurus Masjid Jami Nurul Furqon bermaksud memohon uluran tangan Bapak untuk dapat
membantu Pembangunan Masjid Jami Nurul Furqon Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar
Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang sebesar Rp 404.800.000,- (Empat Ratus Empat Juta
Delapan Ratus Ribu Rupiah). Dengan keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada
Bapak kiranya berkenan membantu anggaran dana tersebut

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ujung Padang, 10 November 2021

Ketua BKM Sekretaris

INDRA GUNAWAN SH, MARNO S.Pd,

 PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita senantiasa
lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan beribadah kepada-
NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan kita Nabi Besar
Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang membawa cahaya Islam.
Masjid adalah Rumah Allah SWT dan masjid merupakan tempat Ibadah dimana
setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban melaksanakan sholat
khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan Masjid juga merupakan media dakwah dan
syiar Islam. Karena melalui Masjid pulalah umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar
Islam yang lebih efektif dan efisien untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh
sikap hidup yang berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan dengan
sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan yang utama adalah
hubungan manusia dengan Allah SWT. Masjid juga menjadi tempat seorang hamba untuk
mengabdi kepada Allah SWT.
II. Maksud dan Tujuan
Manfaat dan tujuan renovasi Masjid adalah :
1. Memperkokoh dan meninggikan bangunan masjid guna memberikan rasa aman dan
nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah penduduk
yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam
melaksanakan ibadah di masjid dan berjama’ah
III.Rencana Anggaran Biaya
Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan Masjid Jami
Nurul Furqon sebesar Rp. 400.000.000,- (Empat Ratus Juta Rupiah). Rencana anggaran
biaya terlampir.
IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan bantuan dari
Pemda Provinsi Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan untuk mencapai
kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan juknis yang ditentukan.
Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama 90 hari kerja.
 PROFIL MASJID

NAMA MASJID : TAQWA

NOMOR IJIN OPERASIONAL :
TANGGAL :
PENERBIT SK : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
SERANG
PIMPINAN : INDRA GUNAWAN SH,
SEKRETARIS : MARNO S.Pd,
BENDAHARA : JUMAHIR SITORUS
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN/KOTA : SIMALUNGUN
KECAMATAN : UJUNG PADANG
DESA/KELURAHAN : TANJUNG RAPUAN
JALAN : RAPUAN ILIR
KODE POS : 21187
TELEPON :
DAERAH : PEDESAAN
STATUS MASJID : MILIK MASYARAKAT
TAHUN BERDIRI 2005
LUAS TANAH : 200 M2
STATUS TANAH : HIBAH
LUAS BANGUNAN : 180 M2
TERLETAK PADA LINTASAN :
PROPINSI

Serang, 12 Februari 2020

Ketua BKM Sekretaris

INDRA GUNAWAN SH, MARNO S.Pd,

 MASJID TAQWA HUTA I RAPUAN ILIR
Tanjung Rapuan Desa Rapuan Ilir Kecamatan Ujung Padang
Kabupaten Simalungun Sumatera Utara Kode Pos 21187

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Barang Volume Harga Jumlah

Satuan
1 Pasir 5 Mobil Truck 1,400,000
7,000,000
2 Semen Tiga Roda 400 Sak 52,000
20,800,000
3 Batu Scrop 4 Mobil Truck 1,200,000
4,800,000
4 Batu Splite 3 Mobil Truck 1,400,000
4,200,000
5 Urugan Berangkal 10 MobilTruck 600,000
6,000,000
6 Besi 12 Full 300 Btg 76,000
15,200,000
7 Besi 10 Full 300 Btg 65,000
13,000,000
8 Besi 8 Full 300 Btg 45,000
9,000,000
9 Triplek 6 mm 100 Lbr 80,000
8,000,000
10 Papan Cor 200 Lbr 15,000
3,000,000
11 Cincin Besi 40 Ikat 100,000
4,000,000
12 Tali Kawat 100 Kg 20,000
2,000,000
13 Paku 150 Kg 20,000
3,000,000
14 Kaso 400 Btg 10,000
4,000,000
15 Kusen Pintu 10 Bh 700,000
7,000,000
16 Kusen Jendela 24 Bh 400,000
9,600,000
17 Daun Pintu 10 Lmbr 600,000
6,000,000
18 Daun Jendela 24 Lbr 500,000
12,000,000
19 Kelapa 100 Btg 140,000
14,000,000
20 Bata Hebel 25 Pallet 1,200,000
30,000,000
21 Lem Perekat 50 Sak 90,000
4,500,000
22 Keramik 400 M 70,000
28,000,000
23 Keramik Dinding 10 M 75,000
750,000
24 Keramik Kamar Mandi 5 M 65,000
325,000
25 Cat Tembok 4 Galon 900,000
3,600,000
26 Cat Kayu 10 Bh 70,000
700,000
27Tener 5 Klg 30,000
350,000
28Rool dan Kuas 10 Bh 25,000
250,000
29Spandek 50 Lembar 400,000
20,000,000
30Baja Ringan 1 Set 50,000,000
31Tempat Air 1000 Lt 2,000,000 2,000,000
32Paralon 20 Bh 20,000 400,000
33Kran Air 10 Bh 30,000 300,000
34Lampu 10 Bh Philip 65,000 650,000
35Kabel Listrik 2 Gulung 500,000 1,000,000
36 Pembelian Tikar 10 Gulung 750,000 7,500,000
37 Meja Ustad 2 Buah 1,500,000 3,000,000
38 Kursi Ustad 2 Buah 500,000 1,000,000
39 Lemari Kitab 3 Buah 3,000,000 9,000,000
40 Atk 1 Set 3,275,000
41 Upah Tukang 3 Orang x 90 Hari 150,000 40,500,000
42 Upah Kenek 3 Orang x 90 Hari 130,000 35,100,000
43 Batu Bata 20.000 Buah 500 10,000,000
44 Pasang KWH 1 Set 2,000,000 2,000,000
JUMLAH 404,800,000
Terbilang : Empat Ratus Empat Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
MASJID TAQWA HUTA I RAPUAN ILIR
Tanjung Rapuan Desa Rapuan Ilir Kecamatan Ujung Padang
Kabupaten Simalungun Sumatera Utara Kode Pos 21187
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN PAMARAYAN
KANTOR DESA PUDAR
Jl. Pudar-Pasir Kembang KM. 01 Ds. Pudar Kec. Pamarayan 42176

POTO BANGUNAN MASJID TAQWA HUTA I RAPUAN ILIR

 MASJID TAQWA HUTA I RAPUAN ILIR
Tanjung Rapuan Desa Rapuan Ilir Kecamatan Ujung Padang
Kabupaten Simalungun Sumatera Utara Kode Pos 21187

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INDRA GUNAWAN SH,

Nomor KTP :
Alamat : HUTA I RAPUAN ILIR
Jabatan : Ketua BKM
Bertindak untuk dan atas nama : MASJID TAQWA HUTA I RAPUAN ILIR

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten dengan ini
menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut
di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Ujung Padang, 10 November 2021

Yang Membuat
Pernyataan/ Penerima Hibah

Materai 6000

INDRA GUNAWAN SH,

 MASJID TAQWA HUTA I RAPUAN ILIR
Tanjung Rapuan Desa Rapuan Ilir Kecamatan Ujung Padang
Kabupaten Simalungun Sumatera Utara Kode Pos 21187

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INDRA GUNAWAN SH,

Jabatan : Ketua BKM

No. KTP :

ALAMAT : HUTA I RAPUAN ILIR

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi kami belum

pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Banten tahun sebelumnya,
apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas
penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai
ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.

Ujung Padang, 10 November 2021

Yang Membuat

Materai 6000

INDRA GUNAWAN SH,

MASJID TAQWA HUTA I RAPUAN ILIR
Tanjung Rapuan Desa Rapuan Ilir Kecamatan Ujung Padang
Kabupaten Simalungun Sumatera Utara Kode Pos 21187
 MASJID TAQWA HUTA I RAPUAN ILIR
Tanjung Rapuan Desa Rapuan Ilir Kecamatan Ujung Padang
Kabupaten Simalungun Sumatera Utara Kode Pos 21187

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRA GUNAWAN SH,

Jabatan : Ketua BKM

No. KTP :

ALAMAT : HUTA I RAPUAN ILIR

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam rencana
anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ujung padang, 10 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

INDRA GUNAWAN SH,

 SKETSA BANGUNAN YANG AKAN DIBANGUN

Masjid Taqwa Huta I Rapuan Ilir