NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
DEWAN KEMAKMURAN MASJID AL HIKAM
DESA CIEURIH KECAMATAN MAJA KABUPATEN AMAJALENGKA
TENTANG HIBAH UANG
TAHUN ANGGARAN 2018

Nomor :

Pada hari ini, ……………….….., tanggal …………………………………….…….. bulan November tahun

Dua Ribu Delapan Belas (...- … -…….), yang bertandatangan di bawah ini:

I. PIHAK KESATU : Drs. H. Sonny S. Adisudarma, M.Si, berkedudukan di Bandung,

Jalan Diponegoro Nomor 22, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

II. PIHAK KEDUA : Ahid Saeful Ridwan berkedudukan di Desa Cieurih Kecamatan
Maja Kabupaten Majalengka, Jalan Desa Nomor 01 dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama Masjid Al Hikam, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara Bersama-sama dalam Perjanjian Hibah
Daerah ini disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat nomor 4 tahun 2017 tentang
perubahan Peraturan Gubernur Jawa Barat nomor 34 tahun 2016 tentang tata cara
penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, pertanggungjawaban, pelaporan serta monitoring
dan evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan
masing-masing, bersepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa uang,
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1). PIHAK KESATU pada Tahun Anggaran 2018 memberikan belanja hibah kepada PIHAK
KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 153.590.000,- (Seratus Lima Puluh Tiga Juta Lima Ratus
Sembilan Puluh Ribu Rupiah).
(2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang
sebesar Rp. 153.590.000,- (Seratus Lima Puluh Tiga Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Ribu
Rupiah).
(3). Besaran Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) s e s u a i d e n g a n
R e n c a n a Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang diajukan PIHAK KEDUA, yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah
(NPHD) ini, meliputi:
A. Pengerjaan Dinding Masjid
HARGA JUMLAH
NO Alat Dan Bahan Volume SATUAN
SATUAN (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
1 Semen 300 zak 65.000 19.500.000
2 Pasir Pasang 20 M³ 150.000 3.000.000
3 Keramik Dinding 60 x 60 cm 400 Dus 150.000 60.000.000
4 GRC 20 Lbr 60.000 1.200.000
5 Plavon 100 Btg 17.000 1.700.000
6 Paku Campur 60 Kg 25.000 1.500.000
7 Compound 6 Zak 75.000 450.000
8 Cat 6 Pail 500.000 3.000.000
JUMLAH 90.350.000

B. Pengerjaan Tempat Wudlu dan WC

HARGA JUMLAH
NO Alat Dan Bahan Volume SATUAN
SATUAN (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
1 Semen 100 Zak 65.000 6.500.000
2 Pasir Pasang 40 M³ 150.000 6.000.000
3 Pasir Cor 4 M³ 150.000 600.000
4 Batu Bata 10000 Buah 800 8.000.000
5 Batu Cor / Split 6 M³ 500.000 3.000.000
6 Besi Cakar Ayam 50x50cm 6 Btg 150.000 900.000
7 Besi Sloop 13x20cm 21 Btg - -
8 Besi Kolom 13x20cm 18 Btg - -
9 Besi Balok 13x20cm 21 Btg - -
10 Keramik Dinding 25x20cm 50 Dus 90.000 4.500.000
11 Keramik Lantai 25 Dus 90.000 2.250.000
12 GRC 7 Lbr 60.000 420.000
13 Plavon 50 Btg 17.000 850.000
14 Paku Campur 20 Kg 25.000 500.000
15 Compound 1 Zak 75.000 75.000
16 Cat 2 Pail 500.000 1.000.000
17 Pintu WC 5 Buah 700.000 3.500.000
18 Glass Blok 20 Buah 20.000 400.000
19 Jendela Ventilasi 120x80cm 1 Buah 300.000 300.000
20 Closet 2 Buah 375.000 750.000
21 Kran 30 Buah 20.000 600.000
JUMLAH 40.145.000

C. Pengerjaan Sekretariat DKM

HARGA JUMLAH
NO Alat Dan Bahan Volume SATUAN
SATUAN (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
1 Semen 50 Zak 65.000 3.250.000
2 Pasir Pasang 20 M³ 150.000 3.000.000
3 Batu Bata 10000 Buah 800 8.000.000
4 Keramik Lantai 25 Dus 90.000 2.250.000
5 Kayu 6x12cm 6 M³ - -
6 Reng Layeus 100 Pasang 15.000 1.500.000
 7 Genteng Press 1500 Buah 1.500 2.250.000
8 GRC 7 Lbr 60.000 420.000
9 Plavon 50 Btg 17.000 850.000
10 Paku Campur 20 Kg 25.000 500.000
11 Compound 1 Zak 75.000 75.000
12 Cat 2 Pail 500.000 1.000.000
13 Lisplang 10 Lbr - -
JUMLAH 23.095.000
JUMLAH 153.590.000

(4). Penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertujuan untuk
Pembangunan Gedung Madrasah Diniyah Takmiliyah Al Barokah.

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1). Pencairan belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1)
dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan
melampirkan:
a. Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah, dilengkapi rencana
penggunaan Belanja Hibah;
b. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;
c. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atas nama Oo Nugraha;
d. fot o kopi Rekening B ank yang masi h aktif atas nam a DTA AL - BAROKAH ;
e. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa setempat (untuk badan,
Lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hokum
Indonesia); dan
f. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab.
(3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui
pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke
Rekening Bank Bjb KK Maja Atas nama DKM AL HIKAM selaku PIHAK KEDUA
dengan nomor Rekening 0088647173100, sebagaimana ketentuan yang berlaku.
(4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan sebagian atau seluruh belanja hibah
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada pihak lain dengan dalih apapun
juga, kecuali diatur lain sebagaimana tercantum dalam NPHD ini.
(5). Setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK KESATU, selanjutnya
PIHAK KEDUA segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada
Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1). PIHAK KESATU mempunyai hak:

a. menunda pencairan belanja hibah, dalam hal PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan;
 b. menerima Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah dari PIHAK
KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial,
paling lambat 3 (tiga) bulan setelah berakhirnya seluruh tahapan kegiatan; dan
c. menerima sisa dana hibah, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa
dana hibah.
(2). PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:
a. mencairkan belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas
pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA; dan
b. melaksanakan evaluasi dan monitoring terhadap penggunaan belanja hibah.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1). PIHAK KE DUA mempunyai hak menerima belanja hibah, dalam hal seluruh
persyarat an dan kelengkapan berk as pengajuan pencairan dana telah
dipenuhi oleh P IHAK KE DUA.
(2). PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:
a. menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab
Permohonan Belanja Hibah;
b. membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan
Belanja Hibah PIHAK KESATU melalui Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial,
paling lambat 3 (tiga) bulan setelah kegiatan selesai;
c. mematuhi proses pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, dalam hal dana hibah digunakan untuk pengadaan
barang dan jasa; dan
d. mengembalikan sisa dana hibah, ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat
dengan nomor rekening 001 021 0238361 dan menyerahkan bukti setorannya
kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat,
dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah.

Pasal 5
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar ketentuan Pasal 1 ayat (3) dan Pasal 2 ayat (4),
dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian
pencairan/penyaluran Belanja Hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pasal 6
LARANGAN

Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dilarang untuk dilakukan pemotongan oleh
pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan,
maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
 Pasal 7
BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN-LAIN

Biaya materai, pajak-pajak serta biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan
Perjanjian Hibah Daerah ini, menjadi beban dan tanggungjawab PIHAK KEDUA, sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Pasal 8
PENUTUP

Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Hibah Daerah ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan Bersama yang dituangkan dalam
Perjanjian Tambahan (Addendum), yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian
Hibah Daerah ini.

Demikian Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di
Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai
cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Ahid Saeful Ridwan Drs. H. Sonny S. Adisudarma, M.Si

NIP. 19590103 198503 1 009