PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEJAJAR
DESA TIENG

SURAT DISPENSASI NIKAH

Nomor :............./................/..............

TENTANG
PELAKSAANAAN PERNIKAHAN KURANG DARI 10 HARI KERJA

Dasar : Surat permohonan untuk melaksanakan pernikahan kurang dari 10 hari

Kerja, atas nama : ........................................
Alamat : ........................................
Tertanggal : ........................................
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 1 tahun 1974
2. Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 1975
3. Peraturan Mentri Agama republik Indonesia nomor 5 tahun 1975, jo
Peraturan Mentri Agama Nomor 2 tahun 1990

Kepada saudari/i
Nama : ......................................................
Tempat tgl lahir : ......................................................
Alamat : ......................................................
Untuk melaksanakan pernikahan dengan saudara/i

Nama : ......................................................
Tempat,tgl lahir : ......................................................
Alamat : ......................................................
Dalam waktu kurang dari 10 hari kerja
Demikian agar menjadikan maklum.

Mengetahui
Tieng, ......................20...

Kepala Desa Tieng Camat Kejajar

.........................................
FARHAN NIP. ..................................