PEMERINTAH DESA.......................
KECAMATAN .......................... KABUPATEN .........................
TAHUN ........................
NOMOR
JENIS/NAMA HASIL PEMBANGUNAN VOLUME
URUT
1 2 3
Mengetahui :
KEPALA DESA
.....................................
IL-HASIL PEMBANGUNAN
ESA.......................
. KABUPATEN .........................
........................
4 5 6
Desa........................201
KAUR PERENCANAAN
.................................