PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN........................................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA......................................
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI PANITIA INTI PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK
DESA.....................................KECAMATAN.................................
TAHUN...........

PADA HARI INI ............... TANGGAL ............. BULAN ..................TAHUN

........................................., TELAH DIAMBIL SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA SERENTAK DESA................................ KECAMATAN........................ TAHUN ............,
SESUAI DENGAN KEPUTUSAN KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
................................ KECAMATAN........................ NOMOR: ................................... TANGGAL
................................

MENYATAKAN MENGANGKAT SUMPAH/JANJI SEBAGAI BERIKUT:

DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH *)

DEMI TUHAN, SAYA BERJANJI *)
DEMI HYANG ADI BUDHA *)
OM ATAH PARAMAWISESA *)

 BAHWA SAYA, AKAN MEMENUHI KEWAJIBAN SAYA SELAKU PANTIA INTI PILKADES
SERENTAK DESA ............................ KECAMATAN........................., DENGAN SEBAIK-
BAIKNYA, SEJUJUR-JUJURNYA, DAN SEADIL-ADILNYA SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU;

 BAHWA SAYA, DALAM MENJALANKAN TUGAS, KEWAJIBAN DAN KEWEWENANGAN

AKAN BEKERJA DENGAN SUNGGUH – SUNGGUH, JUJUR, ADIL, DAN CERMAT DEMI
SUKSESNYA PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK TAHUN......., TEGAKNYA
DEMOKRASI DAN KEADILAN, SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DARI PADA KEPENTINGAN PRIBADI ATAU
GOLONGAN.

SEMOGA TUHAN MENOLONG SAYA *)

YANG MENGUCAPKAN SUMPAH, YANG MEMANDU MENGUCAPKAN SUMPAH,

KETUA BPD.............................
1........................................ (...................)

2........................................ (...................)

3........................................ (...................)
...........................................
4........................................ (...................)

5........................................ (...................)

6........................................ (...................)

7........................................ (...................)

SAKSI-SAKSI
Dari Kecamatan............................, Kepala Desa/Pj.Kapala Desa....................,

........................................... ...........................................