PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN BRAJA SELEBAH

DESA BRAJA INDAH
Jl. Raya Braja Indah, Kecamatan Braja Selebah, Kabupaten Lampung Timur

Nomor : 145/..../..../22/2003/2019
Lampiran :
Hal : Pembatalan atas SPPT yang Tidak Benar
Yang diajukan secara Kolektif
Tahun Pajak 2019

Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah

Kabupaten Lampung Timur
Jl. Buay Nuban Komplek Perkantoran Pemda Lampung Timur
Di Sukadana

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SARIP HIKAYAT
NPWP :-
Alamat : Dusun V, RT/RW 022/010
Desa : Braja Indah
Kecamatan : Braja Selebah
Kabupaten : Lampung Timur
Nomor Telepon/HP : .................................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama wajib pajak, mengajukan pembatalan SPPT yang tidak benar Tahun
Pajak ............ sejumlah ............. SPPT yang terletak di desa ........................................... dengan alasan
sebagaimana daftar terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data Pendukung sebagai berikut :

Asli SPPT Tahun Pajak ............ sebanyak .................... SPPT (harus ada)
Lampiran Daftar SPPT yang diajukan Pembatalan Secara Kolektif (harus ada)
Dokumen Pendukung berupa :
Surat keterangan Kepala Desa sebanyak .................... lembar.
........................................................................................sebanyak .............lembar
........................................................................................sebanyak..............lembar

Demikian disampaikan untuk dapat di Pertimbangkan.

Braja Indah, .....-.....-20....

Kepala Desa Braja Indah

SARIP HIKAYAT

Catatan *) coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN BRAJA SELEBAH
DESA BRAJA INDAH
Jl. Raya Braja Indah, Kecamatan Braja Selebah, Kabupaten Lampung Timur

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ........................ tahun dua
ribu ..........................belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARIP HIKAYAT

Jabatan : KEPALA DESA
Alamat : Dusun V, RT/RW 022/010, Desa Braja Indah, Braja Selebah

Dengan ini menyatakan bahwa data atas permohonan SPPT PBB secara kolektif Tahun
ajak ...................... Nomor Surat ............................................................ Tanggal .....................................
sebanyak ............................ Objek Pajak (OP) yang berlokasi di Desa Braja Indah, Kecamatan Braja
Selebah, Kabupaten Lampung Timur adalah benar adanya dan sesuai dengan fakta di lapangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia
bertanggungjawab bilamana kemudian hari terjadi permasalahan yang muncul atas akibat perubahan
data PBB-P2 yang saya usulkan.

Kepala Desa
Desa Braja Indah

SARIP HIKAYAT