KEPALA DESA .............

KECAMATAN CIKAKAK KABUPATEN SUKABUMI

Nomor : 141.1/ /Pemdes/2018 Cikakak, …. April 2018

Lampiran : 1 (Satu ) Bundel Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Penyaluran ADD, Bupati Sukabumi
DBH Non PBB dan Retribusi Melalui Kepala BPKAD
Daerah Tahap Pertama Kab.Sukabumi
Tahun Angaran 2018 Di
Palabuhanratu

Berdasarkan Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 73 Tahun 2017

Tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Alokasi Dana Desa,
Bagi Hasil Pajak Non PBB dan Retribusi Daerah yang bersumber dari
APBD Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2018, Bahwa Pemerintah
Desa .............. untuk Tahun 2018 Mendapat Alokasi Anggaran Bantuan
Keuangan ADD, DBH Pajak Non PBB dan Retribusi Daerah Sebesar
Rp..............,- sehubungan dengan hal tersebut untuk tertib dan
lancarnya penyelenggaraan Pemerintah Desa, Kami Mengajukan
Penyaluran Anggaran Bantuan Keuangan Tersebut diatas Untuk Tahap I /
Pertama (40%) Sebesar Rp. ................,- (…..........................................
................................) dengan Rincian Sebagai Berikut :
No URAIAN JUMLAH KET
1 ADD ( 40 %)
DBH PAJAK NON PBB &
DBH RETRIBUSI DAERAH
2
(40%)
JUMLAH TOTAL (40%)

Berkaitan dengan hal itu,sebagai Kelengkapan persyaratan

penyaluran Anggaran bersama ini kami lampirkan :
1) Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan ADD, DBH Pajak Non PBB
dan Retribusi Daerah Tahap Ketiga Tahun 2017
2) Surat Permohonan Penyaluran
3) Surat Rekomendasi Camat
4) Peraturan Desa tentang APB Desa Tahun 2018 beserta lampirannya;
5) Daftar Rincian Penggunaan ADD, DBH Pajak Non PBB dan Retribusi
Daerah 100 % dan Daftar Rincian Penggunaan ADD,DBH Pajak Non
PBB dan Retribusi Daerah Tahap Pertama (40 % ) Tahun 2018
 6) Foto copy KTP Kepala Desa, RKD, NPWP dan NPWPD atas nama
Pemerintah Desa
7) Fakta Integritas penggunaan, ADD, DBH Pajak Non PBB dan Retribusi
Daerah.

Demikian mohon maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih .

Kepala Desa ...............

…..............

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Yth. Kepala DPMD Kabupaten Sukabumi

Jalan ...........................................
e-mail : ........................................
Cikakak – Kode Pos: ….....
 KEPALA DESA .............
KECAMATAN CIKAKAK KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN ALOKASI DANA DESA,
BAGI HASIL PAJAK NON PBB DAN RETRIBUSI DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................
Jabatan : Kepala Desa ......................
Bertindak untuk dan atas : Pemerintah Desa ..........................
Alamat : ....................................
Desa .................... Kecamatan Cikakak
Kabupaten Sukabumi
Nomor KTP : ..............................
Nomor HP : ..............................
E-Mail : ..............................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan Alokasi Dana Desa, Bagi Hasil Pajak
Non PBB dan Retribusi Daerah yang bersumber dari APBD I Kabupaten Sukabumi
Tahun Anggaran 2018 Tahap I (Pertama):
1. Bertanggung Jawab penuh baik Fisik maupun Keuangan atas penggunaan
Bantuan Keuangan yang diterima:
2. Wajib menggunakan Alokasi Dana Desa,Alokasi Dana Desa Penundaan, Bagi
Hasil Pajak Non PBB dan Retribusi Daerah sesuai dengan Rencana penggunaan
Dana yang telah disetujui;
3. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-Undangan
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Cikakak, … April 2018

Kepala Desa ...........

….........................

Jalan ...........................................
e-mail : ........................................
Cikakak – Kode Pos: ….....
 BIODATA KEPALA DESA .................... KECAMATAN CIKAKAK

:
1 NAMA

2 TEMPAT TANGGAL LAHIR :

3 NOMOR, TMT PENGANGKATAN :

4 NOMOR KTP :

5 PENDIDIKAN TERAKHIR :

6 AGAMA :

7 TELEPON :

8 ALAMAT :

RT/RW :

DESA :

KECAMATAN : CIKAKAK

KABUPATEN : SUKABUMI

KTP KADES
RKD

NPWP

NPWD