Surat Pemutakhiran Data, SOP IDM Dan SOP SDGs Desa 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN
DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI
PEMUTAKHIRAN DATA
IDM BERBASIS SDGS DESA 2021
Dasar:
Permendesa PDTT Nomor 2/2016 tentang Indeks Desa Membangun,
Permendesa PDTT Nomor 13/2020 tentang Prioritas Penggunaan Dana
Desa Tahun 2021, dan Permendesa PDTT Nomor 21/2020 tentang
Pedoman Umum Pembangunan Desa dan Pemberdayaan Masyarakat
Desa, serta Permenkeu Nomor 222/PMK.07/2020 tentang Pengelolaan
Dana Desa.
Waktu pelaksanaan:
1 Maret2021 sampai dengan 31 Mei 2021.
Pelaksana:
Kelompok Kerja Relawan Pendataan Desa yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Desa.
Lain-Lain:
Petunjuk pendataan secara lengkap terdapat pada Surat Pit. Direktur
Jenderal Pembangunan Desa dan Perdesaan, Kementerian Desa, PDT,
dan Transmigrasi No 5/PR.03.01/111/2021 tertanggal 1 Maret 2021.
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI RI
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBANGUNAN DESA DAN PERDESAAN
JI. TMP Kalibata No.17 Jakarta Selatan Tip. 021-79172244 Fax.021-79172242
www.kemendesd.qQid
Jakarta, 1 Maret 2021

Nomor : 5/PR/.03.01/III/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa
Yth.
1. Gubernur Provinsi;
2. BupatiZ Walikota; dan
3. Kepala Desa
Di seluruh Indonesia
Menindaklanjuti Peraturan Menteri Desa. Pembangunan Daerah Tertinggal dan

Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2016 tentang Indeks Desa Membangun, Peraturan
Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 13 Tahun
2020 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2021, dan Peraturan Menteri
Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 21 Tahun 2020
tentang Pedoman Umum Pembangunan Desa dan Pemberdayaan Masyarakat Desa,
yang salah satunya mengatur tentang pendataan desa dan memastikan ketercapaian
SDGs Desa, maka diperlukan pemutakhiran data IDM berbasis SDGs Desa.
Pemutakhiran data ini menjadi salah satu pendukung dalam perhitungan Dana
Desa Tahun Anggaran 2022 pada Alokasi Afirmasi dan Alokasi Kinerja sesuai
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK.07/2020 tentang Pengelolaan Dana
Desa.
Untuk itu disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Gubernur, Bupati/Walikota, Bappeda Provinsi dan Kabupaten/Kota, Dinas PMD
Provinsi dan Kabupaten/Kota (atau sebutan lain), serta Kepala Desa, Walinagari,
Keuchik, Kepala Kampung (atau sebutan lain) mendukung proses pelaksanaan
pemutakhiran data IDM berbasis SDGs Desa;
2. Keterlibatan aktif Tenaga Pendamping Profesional dalam proses pemutakhiran
data IDM berbasis SDGs Desa menjadi salah satu indikator penilaian kinerja yang
bersangkutan;
3. Kepala Desa menetapkan Surat Keputusan (SK) tentang Kelompok Kerja Relawan
Pendataan Desa Tahun 2021 sesuai dengan Peraturan Menteri Desa
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 21 Tahun 2020 tentang
Pedoman Umum Pembangunan Desa dan Pemberdayaan Masyarakat Desa;
4. Pemutakhiran data IDM berbasis SDGs Desa dilaksanakan mulai tanggal 1 Maret
2021 sampai dengan 31 Mei 2021;
5. Status desa berdasarkan hasil dan rekomendasi yang dikeluarkan dari data SDGs
Desa 2021 dan IDM 2021 menjadi dasar penyusunan Rencana Kerja Pemerintah
Desa Tahun Anggaran 2022, dan APBDesa Tahun Anggaran 2022.
Perkembangan Status Desa sesuai hasil Pemutakhiran IDM 2021 menjadi salah
satu dasar pengalokasian Dana Desa Tahun Anggaran 2022 oleh Kementerian
Keuangan;
6. Petunjuk penginputan data SDGs Desa tahun 2021 tersedia pada laman
https://kemendesa.qo id/sid/menu Akademi Desa 4.0. Adapun tata cara
penginputan SDGs Desa tahun 2021 dapat dilihat melalui laman
https//kemendesagoid/sid/ menu Input Data SDGs Desa tahun 2021 yang tertuang
dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) sebagaimana terlampir;
7. Tata cara penginputan IDM tahun 2021 dapat dilihat melalui laman https
//kemendesa go id/sid/atau https //idm. kemendesa qo.idmenu Input Data IDM
2021. Seluruh pihak yang terlibat memiliki tugas dan tanggung jawab yang
tertuang dalam SOP sebagaimana terlampir;
8. Username dan password aplikasi android input SDGs Desa, diperoleh setelah
Kepala Desa menyampaikan SK dan daftar Kelompok Kerja Relawan Pendataan
Desa Tahun 2021 dengan format MS Excel terlampir kepada Pendamping Lokal
Desa (PLD), dan secara berjenjang dilaporkan kepada Pendamping tingkat
Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi sampai dengan pada Kementerian Desa
PDTT melalui email pusd./•a■-ancles.-: go id;
9. Mengenai tambahan penjelasan, pertanyaan, dan informasi lebih lanjut terkait
pemutakhiran SDGs Desa 2021 dapat dikomunikasikan dengan Tim Sapa Desa
pada laman https//kfam/?ndesagid/sid/ menu Sapa Desa. Adapun terkait IDM 2021
dapat dikomunikasikan melalui :-s://idm Bernc-ndesa go id
10. Hasil Pemutakhiran IDM tahun 2021 selanjutnya akan disampaikan kepada
Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan, Kementerian Keuangan Rl selambat-
lambatnya pada tanggal 10 Juli 2021.
H.Kegiatan pemutakhiran data IDM berbasis SDGs Desa dapat menggunakan
anggaran Dana Desa Tahun Anggaran 2021, atau sumber-sumber lain yang sah.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/lbu diucapkan

terima kasih.
NAN DESA DAN PERDESAAN,
NIP. 19610928 198603 2 001

Tembusan Yth : Pit. DIREKTUR JENDERAL
1. Menteri Desa, PDT, dan Transmigrasi;

2. Wakil Menteri Desa, PDT, dan Transmigrasi;
5 / (XTJEN PtMBANGUHAN
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Desa, PDT, dan Transmigrasi;
4. Inspektur Jenderal Kementerian Desa, PDT, dan Transmigrasi;
5. Kepala Badan Pengembangan dan Informasi Desa, Daerah Tertinggal dan
IrWflDAH RACHMAWATY, MM
Transmigrasi;
6. Kepala Badan Pengembangan SDM dan Pemberdayaan Masyarakat Desa, Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi;
7. Kepala Bappeda Provinsi Seluruh Indonesia;
8. Kepala Dinas PMD Provinsi Seluruh Indonesia;
9. Kepala Bappeda Kabupaten/Kota Seluruh Indonesia;
10. Kepala Dinas PMD Kabupaten/Kota Seluruh Indonesia.
Lampiran
Nomor : 5/PR/.03.01/III/2021
Tanggal : 1 Maret 2021
Format Daftar Kelompok Kerja Relawan Pendataan Desa Tahun 2021 untuk
mendapatkan Username dan Pasword aplikasi android input SDGs Desa
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMUTAKHIRAN STATUS
PERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM)
TAHUN2021
KEMENTERIAN DESA PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI
REPUBLIK INDONESIA
KATA PENGANTAR
Puji syukur tak lupa kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karen atas rahmat
dan hidyah-Nya, maka penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status
Perkebangan Desa Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2021 Alhamdulillah akhimya dapat
diselesaikan.
Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa Indeks
Desa Membangun (IDM) Tahun 2021 mi dimaksudkan sebagai dasar panduan bagi stakeholder
terkait dalam melaksanakan Pemutakhiran Status Perkembangan Desa Indeks Desa Membangun
(IDM) Tahun 2021
Jakarta. 1 Februari 2021
dah Rachmawaty, MM
SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL

PEMBANGUNAN DESA DAN PERDESAAN
INOO*
^
DAFTAR ISI
BAB I
1.1 Gambaran Umum.............................................................................................. 1

1.2 Landasan Hukum.............................................................................................. 1
BAB II
2.1 Metode Perhitungan.......................................................................................... 2
2.1.1 Sumber Data............................................................................................ 2
2.1.2 Teknik Perhitungan.................................................................................. 2
2.2 Penentuan Status IDM..................................................................................... 3
2.3 Teknik Analisis.................................................................................................. 3
BAB III
3.1 Pengorganisasian Pemutakhiran Status Perkembangan ................................ 4
3.2 Rincian Tugas................................................................................................... 4
3.3 Rincian Pelaksana...................................................................................... 5
LAMPIRAN I
Indeks Ketahanan Sosial......................................................................................... 6
Indeks Ketahanan Ekonomi....................................................................................10
Indeks Ketahanan Lingkungan...............................................................................11
Nilai Indikator Per Item...........................................................................................12
LAMPIRAN II
Kuesioner Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun.......................................16
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN

DESA Page
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021
LAMPIRAN III
Berita Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM Tahun 2021
Format BeritaAcara Tingkat Desa.........................................................................44
Format BeritaAcara Tingkat Kecamatan...............................................................46
Format BeritaAcara Tingkat Kabupaten...............................................................49
Format BeritaAcara Tingkat Provinsi....................................................................52

DESA Page
BAB I
1.1. GAMBARAN UMUM
Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk

berdasarkan tiga indeks, yaitu Indeks Ketahanan Sosial, Indeks Ketahanan
Ekonomi dan Indeks Ketahanan Ekologi/Lingkungan. Perangkat indikator yang
dikembangkan dalam Indeks Desa Membangun dikembangkan berdasarkan
konsepsi bahwa untuk menuju Desa maju dan mandiri perlu kerangka kerja
pembangunan berkelanjutan di mana aspek sosial, ekonomi, dan ekologi menjadi
kekuatan yang saling mengisi dan menjaga potensi serta kemampuan Desa untuk
mensejahterakan kehidupan Desa. Kebijakan dan aktivitas pembangunan dan
pemberdayaan masyarakat Desa harus menghasilkan pemerataan dan keadilan,
didasarkan dan memperkuat nilai-nilai lokal dan budaya, serta ramah lingkungan
dengan mengelola potensi sumber daya alam secara baik dan berkelanjutan.
Dalam konteks ini ketahanan sosial, ekonomi, dan ekologi bekerja sebagai dimensi
yang memperkuat gerak proses dan pencapaian tujuan pembangunan dan
pemberdayaan masyarakat Desa.
Indeks Desa Membangun memotret perkembangan kemandirian Desa
berdasarkan implementasi Undang-Undang Desa dengan dukungan Dana Desa
serta Pendamping Desa. Indeks Desa Membangun mengarahkan ketepatan
intervensi dalam kebijakan dengan korelasi intervensi pembangunan yang tepat
dari Pemerintah sesuai dengan partisipasi Masyarakat yang berkorelasi dengan
karakteristik wilayah Desa yaitu tipologi dan modal sosial.
1.2 LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
2. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2016 tentang Indeks Desa Membangun,
3. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2021 tentang Penetapan Prioritas
Penggunaan Dana Desa tahun 2021,
4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa No. 303 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Keputusan
Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa No.
201 Tahun 2020 tentang Status Kemajuan dan Kemandirian Desa.
BAB II
DESA Page 1
2.1 METODE PERHITUNGAN
2.1.1. SUMBER DATA
Pengambilan sampel dilakukan dengan pengambilan data pada seluruh desa
dengan harapan mendapatkan gabungan secara keseluruhan terhadap status
desa dan perkembangan desa.
2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN

Setiap indikator memiliki skor. Nilai skor yaitu 0-5. Penetapan skor
berdasarkan hasil FGD Analitycal Hierarchy Process (AHP). Perhitungan
indeks pada setiap dimensi dilakukan dengan metode skoring yang kemudian
ditransformasikan menjadi sebuah indeks
£1SkorX
I x— —
nx x 5
Ix = indeks n = jumlah indikator

Misalkan: Indeks Ketahanan Lingkungan terdiri dari 3 indikator, yaitu indikator
kualitas lingkungan, indikator rawan bencana, dan indikator tanggap bencana.
Desa Sukamaju memiliki skor kualitas lingkungan 4, skor rawan bencana 5,
dan skor tanggap bencana 3. Maka, nilai indeks ketahanan lingkungannya
berikut j i , __4+5+3_ 12_ „ „
— —
^CLCKSiJingjiungan—x 5 15
Penghitungan Indeks Desa Membangun
Indeks Desa Membangun dihasilkan dari rata-rata Indeks Ketahanan Sosial,
Indeks Ketahanan Ekonomi dan Indeks Ketahanan Lingkungan yang dihitung
dengan rumus:
IKS+IKE +IKL
IDM = „
IDM : Indeks Desa Membangun IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi
IKS : Indeks Ketahanan Sosial IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan
Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I

2.2 PENENTUAN STATUS IDM
Klasifikasi Status Desa ditetapkan dengan ambang batas sebagai berikut:
1. Desa Sangat Tertinggal : IDM < 0,4907
2. Desa Tertinggal : 0,4907 < IDM < 0,5989
3. Desa Berkembang : 0,5989 < IDM < 0,7072
4. Desa Maju : 0,7072 < IDM < 0,8155
5. Desa Mandiri : IDM > 0,8155
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021 Page 2
Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan status
perkembangan dan rekomendasi terhadap intervensi kebijakan yang perlu
dilakukan. Pendekatan dan intervensi yang dapat diterapkan pada Status Desa
Sangat Tertinggal akan berbeda tingkat afirmasi kebijakannya dibandingkan
dengan Status Desa Tertinggal.
2.3 TEKNIK ANALISIS

Teknik analisis yang digunakan yaitu analisis deskriptif. Analisis deskriptif
merupakan analisis yang digunakan untuk mendeskripsikan karakteristik variabel
yang diteliti meliputi analisis rata-rata, nilai tertinggi, terendah, dan tabel silang.
Selain itu, dilakukan analisis untuk mendeskripsikan informasi jumlah dan
persentase atau proporsi. Hasil analisis disajikan dalam bentuk tabel atau grafik.
BAB III
3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
07/2020 tentang Pengelolaan Dana Desa
Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data IDM 2021

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa ini melibatkan beberapa pihak dari
Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di Daerah (DPMD), Badan
Perencanaan dan Pembangunan Daerah (BAPPEDA), Kepala Desa serta Tenaga
Pendamping Profesional baik dari Tenaga Ahli Pendamping Provinsi (TA Provinsi),
Tenaga Ahli Pendamping Kabupaten (TA Kabupaten), Pendamping Desa
Kecamatan (PD) dan Pendamping Lokal Desa (PLD).
3.2 RINCIAN TUGAS

a. Tugas Pendamping Lokal Desa (PLD) melakukan pendampingan
pengisian/penginputan kuisioner IDM pada web idm.kemendesa.go.id di
masing - masing Desa dampingan secara benar dan sesuai fakta data di
lapangan;
DESA Page 3
b. Tugas Kepala Desa mengisi/menginput kuisioner IDM secara benar dan sesuai
fakta data di lapangan didampingi oleh Pendamping Lokal Desa (PLD),
kemudian Kepala Desa menandatangani Berita Acara hasil Pengukuran IDM
bersama Pendamping Lokal Desa (PLD), Berita Acara Desa yang sudah di
tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada web IDM dengan
menggunakan user login desa, Berita Acara disampaikan oleh Pendamping
Lokal Desa (PLD) kepada Pendamping Desa (PD) Kecamatan dalam bentuk
softcopy dan hardcopy.
c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan membantu
Pendamping Lokal Desa (PLD) dalam melakukan pendampingan pengisian
kuisioner oleh Kepala Desa, kemudian merekap hasil status desa dan dalam
bentuk Berita Acara, selanjutnya membawa Berita Acara untuk diverifikasi oleh
Camat.
d. Tugas Camat menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM bersama
Pendamping Desa (PD), Berita Acara Kecamatan yang sudah di tandatangani
kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada web IDM dengan menggunakan
user login Kecamatan selanjutya Berita Acara dimaksud disampaikan oleh
Pendamping Desa (PD) kepada TA Kabupaten dan Dinas PMD Kabupaten
dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD)
Kecamatan dalam mengkoordinir dan membantu Pendamping Lokal Desa
(PLD), serta merekap hasil status desa pada tingkat kabupaten dalam bentuk
Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya membawa Berita Acara untuk
diverifikasi oleh DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten;
f. Tugas DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten menandatangani Berita

Acara Pengukuran IDM bersama Tenaga Ahli (TA) Kabupaten, Berita Acara
Kabupaten yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload
pada web IDM dengan menggunakan user login Kabupaten, selanjutya Berita
Acara dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA) Kabupaten kepada
Tenaga Ahli (TA) Provinsi dalam bentuk softcopy dan hardcopy;
g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan monitoring
Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dalam mengontrol Pendamping Desa (PD)
Kecamatan, merekap data status desa di tingkat Provinsi dan menyerahkan
hasil dalam bentuk Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya membawa
Berita Acara untuk diverifikasi oleh DPMD Provinsi dan Bappeda Provinsi;
h. Tugas DPMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi menandatangani Berita Acara
Pengukuran IDM bersama Tenaga Ahli (TA) Provinsi, Berita Acara Provinsi
yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada web
IDM dengan menggunakan user login Provinsi, selanjutya Berita Acara
dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA) Provinsi kepada Direktorat
Jenderal Pembangunan dan Pembangunan Masyarakat Desa, Kementerian
Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi disertai rekap status
desa tingkat Provinsi dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
3.3 RINCIAN PELAKSANAAN

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa dilakukan mulai bulan Februari
sampai bulan Mei 2021.
NO TUGAS WAKTU PETUGAS
1 Sosialisasi IDM 2021 2 - 14 Maret 2021 TAPM
2 Penginputan IDM 2021 15 - 31 Maret 2021 PD/PLD/Kades
3 Verifikasi Desa 1 - 3 April 2021 PD/PLD/Kades
4 Verifikasi Kecamatan 5 - 9 April 2021 PD/Camat
5 Verifikasi Kabupaten 12 - 30 April2021 TA/DPMD/BAPPEDA
6 Verifikasi Provinsi 1 - 30 Mei 2021 TA/DPMD/BAPPEDA
Penggabungan Data dan
7 1 Juni - 10 Juli 2021 Ditjen PDP
Penyusunan SK IDM 2021
Link Telegram https://t.me/PerkembanganStatusDesa

DESA Page 5
LAMPIRAN I
Setiap indikator diberikan skor antara 0 sampai dengan 5. Skor yang semakin tinggi
mencerminkan tingkat keberartian pada setiap indikator. Berikut ini merupakan rincian
prosedur pemberian skor dari setiap indikator.
IDM terdiri dari

IKS : Indeks Ketahanan Sosial
IKS + IKE + IKL
IKE : Indeks Ketahanan
IDM =________________
Ekonomi
3
IKL : Indeks Ketahanan
Lingkungan
INDIKATOR SKORING
Indeks Ketahanan Sosial £ Skor indikator
IKS = ---------------------------------
175
Skor Akses Sarana Kesehatan Jika waktu waktu tempuh (menit)

• < 30 maka skor 5
• 31 - 60 maka skor 4
• 61 - 90 maka skor 3
• 91 - 120 maka skor 2
• >120 maka skor 1
Skor Dokter Jika jumlah dokter

• > 1 maka skor 5
• 0 maka skor 0
Skor Bidan Jika jumlah bidan

• > 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor Tenaga Kesehatan Lain Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya

• > 5 maka skor 5
• 3 - 4 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 0
Skor tingkat kepesertaan BPJS Jumlah penduduk peserta BPJS

Jika hasil Jumlah Penduduk
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 - 0,75 maka skor 4
• 0,26 - 0,5 maka skor 3
• 0,1 - 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1

Skor akses terhadap Poskesdes Jika jarak tempuh menuju poskesdes (meter)
• 501 - 1000 maka skor 4
• 1001 - 2000 maka skor 3
• 2001 - 3500 maka skor 2
• >3500 maka skor 1
Skor aktivitas posyandu Jika hasil Jumlah posyandu aktif 1 bulan sekali Jumlah
Posyandu
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 - 0,75 maka skor 4
• 0,26 - 0,5 maka skor 3
• 0,1 - 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor akses terhadap SD/MI Bila jarak tempuh menuju SD/MI (meter)
• 3000,01 - 6000 maka skor 4
• 6000,01 - 8000 maka skor 3
• 8000,01 - 10000 maka skor 2
• > 10000 maka skor 1
Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)

SMP/MTS • < 6000 maka skor 5
• 6000,01 - 8000 maka skor 4
• 8000,01 - 10000 maka skor 3
• 10000,01 - 11999,99 maka skor 2
• > 12000 maka skor 1
Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)

SMU/SMK • < 6000 maka skor 5
• 6.000,01 - 8000 maka skor 4
• 8.000,01 - 10000 maka skor 3
• 10.000,01 - 11999,99 maka skor 2
• > 12.000 maka skor 1
Skor Ketersediaan PAUD Jika jumlah PAUD

• > 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor ketersediaan PKBM/ Jika jumlah PKBM/ Paket ABC

Paket ABC • > 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor akses terhadap pusat Jika jumlah pusat keterampilan/ kursus

keterampilan/ kursus • > 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1

Skor ketersediaan taman Jika taman bacaan masyarakat/ perpustakaan
bacaan masyarakat/ Desa
perpustakaan Desa • tersedia maka skor 5
• tidak tersedia maka skor 1
Skor kebiasaan gotong royong Jika kebiasaan gotong royong

• terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1
Skor Frekuensi Gotong Jika Frekuensi Gotong Royong

Royong • > 2 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor keberadaan ruang publik Jika ruang publik

• terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1
Skor kelompok kegiatan Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga

olahraga • > 7 maka skor 5
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0
Skor Kegiatan Olahraga Jika jumlah kegiatan olahraga

• > 7 maka skor 5
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0
Skor Keragaman Agama Jika jumlah jenis agama di Desa

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Keragaman Bahasa Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Keragaman Komunikasi Jika warga Desa terdiri dari suku

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Pos Keamanan Jika Pos Keamanan di Desa

• Terdapat maka skor 5
• Tidak terdapat maka skor 1

Skor Siskamling Jika sistem keamanan lingkungan warga
Skor Konflik Jika konflik di Desa

Skor PMKS Jika jumlah PMKS

• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• >2 maka skor 2
Skor Akses SLB • 0 maka skor 5

• 6 maka skor 2
• > 6 maka skor 1
Skor Akses Listrik Jika = Jumlah Keluarga Memakai Listrrik + Nonlistrik

Jumlah Keluarga Memakai Listrik
• > 0,9 maka skor 5
• 0,8 - 0,89 maka skor 4
• 0,6 - 0,79 maka skor 3
• 0,5 - 0,59 maka skor 2
• < 0,5 maka skor 1
Skor sinyal Jika sinyal telepon seluler di Desa

• Kuat maka skor 5
• Lemah maka skor 3
• Tidak ada maka skor 0
Skor internet Jika fasilitas internet di kantor Desa

Skor akses internet warga Jika akses internet warga di Desa

Skor Akses Jamban Jika warga Desa BAB di

• Jamban sendiri maka skor 5
• Jamban bersama maka skor 4
• Jamban umum maka skor 3
• Lainnya maka skor 0
Skor Sampah Jika warga Desa membuang sampah di

• Tempat sampah kemudian diangkut, maka
skor 5

• Dalam lubang atau dibakar, maka skor 4
• Sungai/ saluran irigasi, danau, laut, got,
selokan, maka skor 1
Skor air minum Jika sumber air minum

• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• Kemasan, mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
Skor Air Mandi & Cuci Jika sumber air mandi dan cuci
• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
Indeks Ketahanan Ekonomi IKE = y Skor Indikator

60
Skor Keragaman Produksi Jumlah. industri mlkro

Jika Total KK
• > 0,004 maka skor 5
• 0,001 - 0,003 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Pertokoan Jika jarak ke kelompok pertokoan terdekat (km)

• < 7 maka skor 5
• 13 - 17 maka skor 3
• 18 - 25 makas kor 2
• > 25 maka skor 1
Skor Pasar Jika Total KK

Jumlah Pasar
• > 250 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor Toko & Warung Jika jumlah toko dan warung kelontong
Kelontong • >3 maka skor 5
• 3 maka skor4
• 2 maka skor3
• 1 maka skor2
• 0 maka skor1
Skor kedai & penginapan Jika jumlah kedai dan penginapan

• > 1 maka skor 5

• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
Skor Pos & Jasa Logistik Jika jumlah pos dan jasa logistik
• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0maka skor 0
Skor Bank & BPR Jika jumlah Bank dan BPR

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Fasilitas Kredit Jika jumlah fasilitas kredit

• 4 maka skor 5
• 3 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor Lembaga Ekonomi Jika Jumlah koperasi aktif dan Bumdesa

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0maka skor 1
Skor Moda Tranportasi Umum Jika transportasi umum

• Ada dengan trayek tetap maka skor 5
• Ada tanpa trayek tetap maka skor 3
• Tidak ada maka skor 1
Skor Keterbukaan Wilayah Jika jalan di Desa dilalui oleh kendaraan bermotor
roda empat atau lebih
• Sepanjang tahun maka skor 5
• Sepanjang tahun kecuali saat tertentu maka skor
3
• Tidak dapat dilalui sepanjang tahun maka skor 1
Skor Kualitas Jalan Jika jenis permukaan jalan Desa
• Aspal/beton maka skor 5
• Diperkeras (kerikil, batu, All) maka skor 4
• Tanak maka skor 3
Indeks Ketahanan 7 Skor indikator IKL =

15
Lingkungan
Skor Kualitas Lingkungan Pencemaran (air, udara, tanah, limbah di sungai) di
Desa Jika Mniah Pencemaran
4
• 0 maka skor 5
• 0,25 maka skor 4
• 0,5 maka skor 3

DESA Page
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021 11
• 0,75 maka skor 2
• 1 maka skor 0
Skor Rawan Bencana Jenis bencana (longsor, banjir, kebakaran hutan)

Jika jumlah jenis bencana di Desa
• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 3 maka skor 0
Skor Tanggap Bencana Fasilitas mitigasi / tanggap bencana (peringatan dini

bencana alam, peringatan dini tsunami,
perlengkapan keselamatan, jalur evakuasi) Jika
jumlah fasilitas mitigasi / tanggap bencana
• 3 maka skor 5
• 2 maka skor 4
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
NILAI INDIKATOR PER ITEM INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

INDIKATOR PER ITEM NILAI INDIKATOR PER ITEM
INDEKS KETAHANAN SOSIAL (IKS)
DIMENSI KESEHATAN
Jarak Sarana Kesehatan Skor Akses Sarana Kesehatan
Terdekat 5
Ketersediaan Tenaga 2' Skor (Bidan + Dokter + Nakes Lain)

Kesehatan(bidan,Dokter dan
15
Nakes Lain)
Askes ke poskesdes, polindes Skor Akses ke Poskesdes, Polindes atau Posyandu

atau posyandu 5
Skor Tingkat Aktivitas Posyandu

Tingkat Aktivitas Posyandu
5
Tingkat Kepesertaan BPJS Skor Tingkat Kepsertaan BPJS 5
DIMENSI PENDIDIKAN
Akses Pendidikan Dasar Skor akses terhadap SD/MI
SD/MI < 3 KM 5
Akses Pendidikan SMP/MTs < 6 Skor akses terhadap SMP/MTS

KM 5

DESA Page
Akses Pendidikan Skor akses terhadap SMU/SMK
SMA/SMK/MA < 6 KM 5
Skor Ketersediaan PAUD

Kegiatan PAUD
5
Skor ketersediaan PKBM/ Paket ABC

Kegiatan PKBM/Paket A-B-C
5
Skor akses terhadap pusat keterampilan/kursus

Kegiatan Kursus
5
Skor ketersediaan taman bacaan masyarakat /perpustakaan

Taman Bacaan Masyarakat atau
Desa
Perpusatkaan Desa
5
DIMENSI MODAL SOSIAL
Z Skor Kebiasaan Gotong Royong + Frekuensi
Kebiasaan Gotong Royong ( Gotong Royong
15
Skor keberadaan ruang publik
Keterbukaan Ruang Publik
5
Skor kelompok kegiatan olahraga

Terdapat Kelompok Olahraga
5
Skor Kegiatan Olahraga

Terdapat Kegiatan Olahraga
5
Skor Keragaman Komunikasi

Keragaman Suku/Etnis di Desa
5
Skor Keragaman Bahasa

Bahasa Sehari-hari Warga Desa
5
Skor Keragaman Agama

Agama Mayoritas Warga Desa
5
Tersedianya Sarana Pos Skor Pos Keamanan

Kamling di Desa 5
Skor Siskamling
Partisipasi Warga Siskamling
5
Kejadian Perkelahian Massal di Skor Konflik

desa 5
Terdapat Akses ke Sekolah Skor Akses SLB

Luar Biasa 5

DESA Page
Terdapat Penyandang Skor PMKS
Kesejahteraan Sosial ( Anjal
5
dan Pengemis)
DIMENSI PERMUKIMAN
Mayoritas Warga Memiliki Skor Air Minum
Sumber Air layak Minum 5
Akses Warga Memiliki Air Mandi

Skor Air Mandi & Cuci 5
dan Mencuci
Mayoritas Warga Memiliki Skor Akses Jamban

Jamban 5
Terdapat Tempat Pembuangan Skor Sampah

Sampah 5
Jumlah Keluarga yang telah Skor Akses Listrik

memiliki aliran listrik 5
Warga Memiliki Telepon seluler Skor Sinyal

dan Sinyal Kuat 5
Skor Internet
Akses Internet di Kantor Desa
5
Terdapat Akses Internet untuk

Skor Akses Internet Warga 5
warga
INDEKS KETAHANAN EKONOMI (IKE)

DIMENSI KEBERAGAMAN PRODUKSI
Terdapat Lebih dari Satu Jenis Skor Keragaman Produksi
Kegiatan Ekonomi Penduduk 5
DIMENSI PERDAGANGAN
Akses Penduduk ke Pusat Skor Pertokoan
Perdagangan (Pertokoan, Pasar
5
Permanen)
Skor Pasar
Terdapat Pasar Desa
5
Terdapat Sektor Perdagangan Skor Toko/Warung Kelontong

(warung minimarket) 5
DIMENSI AKSES DISTRIBUSI

Terdapat Kantor Pos dan Jasa Skor Pos & Jasa Logistik
Logistik 5

DESA Page
DIMENSI AKSES KREDIT
Tersedianya Lembaga Skor Bank * BPR
Pebankan Umum dan BPR 5
Skor Fasilitas Kredit

Akses Penduduk ke Kredit
5
DIMENSI LEMBAGA EKONOMI
Tersedianya Lembaga Ekonomi Skor Lembaga Ekonomi

Rakyat (Koperasi)/Bumdes 5
Terdapat Usaha Kedai Skor Kedai & Penginapan

makanan, Restoran, Hotel dan
5
Penginapan
DIMENSI KETERBUKAAN WILAYAH
Terdapat Moda (Angkutan Skor Moda Transportasi Umum
Umum, Trayek Reguler dan Jam
5
Operasi)
Jalan yang Dapat Dilalui oleh Skor Keterbukaan Wilayah
Kendaraan Bermotor Roda
5
Empat atau Lebih
Kualitas Jalan Desa Skor Kualitas Jalan 5
INDEKS KETAHANAN LINGKUNGAN (IKL)

DIMENSI KUALITAS LINGKUNGAN
Pencemaran Air, Tanah dan Skor Kualitas Lingkungan
Udara 5
DIMENSI POTENSI DAN TANGGAP BENCANA
Kejadian Bencana Alam (Banjir, Skor Rawan Bencana
Tanah Longsor, Kebakaran
5
Hutan)
Upaya/Tindakan terhadap Skor Tanggap Bencana

Potensi Bencana Alam 5

DESA Page
LAMPIRAN II
ID DESA
KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN
TRANSMIGRASI TAHUN 2021
LEMBAR PERSETUJUAN
Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang
kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa......................Kecamatan.....................Kabupaten..........Informasi yang Bapak/Ibu berikan
akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan
pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.
Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.
Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataandi bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.
SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.
Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.
Kepala Desa,
(...............................)
Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
IP. Identitas Petugas
IP1 Nama Petugas
IP2 Tanggal
IP3 No. Telepon Rumah / Hp
Tanda Tangan Petugas
(.....................................)

DESA Page
ID DESA
I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas)
101 Nama Informan
102 Jabatan
103 No. Telepon Rumah / Hp Informan
104 Tanggal Lahir Informan Tanggal_______Bulan_______Tahun_______
105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]
106 Nama Provinsi [ ][ ]
107 Nama Kabupaten [ ][ ][ ][ ]
108 Nama Kecamatan [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
109 Nama Desa [][][][][ ][ ][][ ][][ ]
110 Titik Koordinat Desa Lintang Bujur
111 Alamat Lengkap Kantor Desa
Terdapat Kantor Desa 0. Tidak Tedapat 2. Ada, di Luar [ ]

Kantor Desa 1. Ada, di
Wilayah Desa
Wilayah Desa
Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan oleh 1. Ada 0. Tidak ada [ ]
Bupati/Walikota
112 a. Nama Plt/ Kepala Desa
b. Jenis Kelamin Plt/ Kepala Desa 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]
113 No. Telepon Rumah / Hp Plt/Kepala Desa
114 No. Telepon Kantor Desa
115 Alamat Email Desa
116 Akun Facebook Desa
117 Akun Instagram Desa
118 Akun Twitter Desa
119 Alamat Web Desa
120 Pendidikan Terakhir Plt/ Kepala Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]
1.Tamat S3
2.Tamat S2
3.Tamat S1/DIV
4.Tamat D3

DESA Page
5.Tamat SLTA/Sederajat
6.Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak tamat
121 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Kepala Desa...............Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 tahun [ ][ ]
menjabat, diisi angka 0 (nol)
122 Pendidikan Terakhir Plt/ Sekretaris Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]
1.Tamat S3
2.Tamat S2
3.Tamat S1/DIV
4.Tamat D3
5.Tamat SLTA/Sederajat
6.Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak tamat
123 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris Desa...............Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 [ ][ ]
tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)
Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut:
124 Aparatur Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Koding
a. Sekretaris Desa ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
c. Kepala Urusan Keuangan ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
d. Kepala Urusan Perencanaan ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
e. Kepala seksi pemerintahan ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
f. Kepala seksi kesejahteraan ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
g. Kepala seksi pelayanan ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
h. Staf petugas Desa ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
i. BPD dan Anggota ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
j. LPM dan Anggota ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
k. TP. PKK Desa ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
l. Kepala Dusun ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
m. Ketua RW ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
n. Ketua RT ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

DESA Page
II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI
DATA GEOGRAFI
LUAS WILAYAH
201 Total Luas Wilayah Desa ________________km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]
202 Hutan Desa ________________km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]
DATA TOPOGRAFI
203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah [ ]
2. Dataran Tinggi/Pegunungan
3. Kepulauan
4. Pesisir
5. Rawa
DATA DEMOGRAFI
PENDUDUK
204 Jumlah Total Penduduk ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
205 Jumlah Penduduk Laki-laki ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
206 Jumlah Penduduk Perempuan ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2021 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2021 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
Kepala Keluarga
209 Jumlah Total Kepala Keluarga ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]
210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]
211 Jumlah Keluarga Miskin ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia
212 a. <1 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
b. 1-4 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
c. 5-14 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
d. 15-39 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
e. 40-64 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
f. 65 tahun ke atas ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan
213 a. Petani Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Koding
b. Nelayan ________Jiwa [ ][ ][ _________Jiwa [][][]

DESA Page
c. Buruh Tani/Buruh Nelayan ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [][][]
d. Buruh Pabrik ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [][][]
e. PNS ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [][][]
f. Pegawai Swasta ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [][][]
g. Wiraswasta / pedagang ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [][][]
h. TNI ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [][][]
i. POLRI ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [][][]
j. Dokter (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [][][]
k. Bidan (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [][][]
l. Perawat (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [][][]
m. Lainnya, Sebutkan_______________ ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [][][]
III. DIMENSI SOSIAL
KESEHATAN
Ketersediaan Sarana Kesehatan
301 a. Apa sarana kesehatan yang terdekat di 1. Rumah Sakit [ ]

Desa? (Jawaban hanya satu)
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak
3. Rumah Bersalin
4. Puskesmas
5. Pustu
6. Poskesdes
7. Polindes
8. Tempat Praktik Dokter
9. Klinik Dokter
b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat? (sarana kesehatan ________Meter [][][]
berdasarkan jawaban 301.a)
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat ? _______Menit [][][]
(sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)
Rumah Sakit
302 a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit terdekat ? ________Meter [][][]
c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? _______Menit [][][]
Rumah Sakit Bersalin
303 a. Apakah terdapat Ketersediaan sarana Rumah Sakit Bersalin di 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa?

DESA Page
b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _______Meter [][][]
c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _______Menit [][][]
Puskesmas Rawat inap
304 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? _______Meter [][][]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap _______Menit [][][]
terdekat ?
Puskesmas Tanpa Rawat Inap
305 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? _______Meter [][][]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap _______Menit [][][]
terdekat ?
Puskesmas Pembantu
306 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? _______Meter [][][]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? _______Menit [][][]
Rumah Bersalin
307 a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Rumah bersalin terdekat ? _______Meter [][][]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? _______Menit [][][]
Poliklinik/Balai Pengobatan
308 a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? _______Meter [][][]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan _______Menit [][][]
terdekat ?
Tempat Praktek Dokter
309 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? _______Meter [][][]
_______Menit [][][]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat?
Tempat Praktek Bidan
310 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Meter [][][]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Menit [][][]
Apotik

DESA Page
311 a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Apotek terdekat ? _______Meter [][][]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? _______Menit [][][]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan
312 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? ________Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter
313 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah dokter di Desa ? ________Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya
314 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan 1. Ya 0. Tidak [ ]
di Desa ?
b. Berapa Jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? ________Orang [ ][ ]
Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu
315 a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? _______Meter [][][]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? _______Menit [][][]
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa berfungsi/aktif ? 1. 0. Tidak [ ]

Berfungsi
/Aktif Berfungsi/ Tidak
Aktif
e. Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil 1. Ya 0. Tidak [ ]
di Desa ?
316 a. Berapa Jumlah Posyandu di Desa ? ________Unit [ ][ ]
b. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan ________Unit [ ][ ]
c. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan ________Unit [ ][ ]
d. Apakah Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan Posyandu [ ]

1. Iuran bulanan
masyarakat
2. APBDes
3. Iuran bulanan
masyarakat dan
APBDes
4. Lainnya_
Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS
317 a. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ ________Orang [ ][ ][ ][ ]

DESA Page
b. Apakah Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS? 0. Tidak Ada [ ]
1. Ya, Sebagian
Besar
2. Ya, Sebagian
Kecil
c. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta ________Orang [ ][ ][ ][ ]

Jamkesdaa/BPJS/JKN/KIS ?
Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk
318 a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

selama tahun 2021 ?
Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah
328 a. Berapa Jumlah SD /MI di Desa ? ________Orang [][][]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SD / MI di Desa ? ________Orang [][][]
c. Berapa meter Jarak ke SD / MI terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
329 a. Berapa Jumlah SMP / MTs di Desa ? ________Orang [][][]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs di Desa ? ________Orang [][][]
c. Berapa meter Jarak ke SMP / MTs terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
330 a. Berapa Jumlah SMU / MA/ SMK di Desa di Desa ? ________Orang [][][]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK di Desa ? ________Orang [][][]
c. Berapa meter Jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
Data Tingkat Pendidikan
331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 0. Tidak [ ]
1. Tamat
Sarjana/ D1/D3/
Sederajat
2. Tamat SMA/
Sederajat
3. Tamat SMP/
Sederajat
4. Tamat
SD/Sederajat
5. Tidak Tamat
SD

DESA Page
332 a. Apakah Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di 1. Ya 0. Tidak [ ]
Desa selama Tahun 2021 ?
b. Berapa Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa selama ________Anak [][][]
Tahun 2021 ?
333 a. ApakahTerdapat anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di 1. Ya 0. Tidak [ ]
Desa selama Tahun 2021 ?
b. Berapa Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa Selama ________Anak [][][]
Tahun 2021 ?
c1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Usia <20 Tahun ________Anak [][][]
Masih Sekolah ?
c2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita <20 Tahun Tidak ________Anak [][][]
Sekolah ?
d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun ________Anak [][][]
Masih Sekolah ?
d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun ________Anak [][][]
Tidak Sekolah ?
e1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun ________Anak [][][]
Masih Sekolah ?
e2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun ________Anak [][][]
Tidak Sekolah ?
f1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun ________Anak [][][]
Masih Sekolah ?
f2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun ________Anak [][][]
Tidak Sekolah ?
g1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Masih ________Anak [][][]
Sekolah ?
g2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Tidak ________Anak [][][]
Sekolah ?
Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun
334 a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah Pos PAUD Pemerintah di Desa ? ________Unit [ ]
c. Berapa Jumlah Pos PAUD Non Pemerintah di Desa ? ________Unit [ ]
d. Berapa meter Jarak ke Pos PAUD terdekat ? ________Meter [ ][ ][ ][ ]
e. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? ________Menit [ ][ ][ ][ ]
f. Apakah tersedia TK di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Berapa meter Jarak ke TK terdekat ? ________Meter [ ][ ][ ][ ]
h. Apakah tersedia Raudhatul Atfal (RA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Berapa meter Jarak ke Raudhatul Atfal (RA) terdekat ? ________Meter [ ][ ][ ][ ]
j. Apakah tersedia Bustanul Atfal (BA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
k. Berapa meter Jarak ke Bustanul Atfal (BA) terdekat ? ________Meter [ ][ ][ ][ ]
l. Berapa Jumlah guru PAUD di Desa ? ________Orang [ ][ ]

DESA Page
m. Berapa Jumlah guru TK di Desa ? _______Orang [ ][ ]
n. Berapa Jumlah guru RA di Desa ? _______Orang [ ][ ]
o. Berapa Jumlah guru BA di Desa ? _______Orang [ ][ ]
335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B, 1. Ya 0. Tidak [ ]
dan C di Desa ?
336 ________Unit [ ][ ][ ][ ]
a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di Desa?
b. Berapa Lama Jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan _______Menit [][][]
keterampilan khusus ke terdekat ?
337 Apakah Terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Pengetahuan
338 a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

masyarakat di Desa ?
b. Apakah warga Desa fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

masyarakat ?
Modal Sosial
339 a. Apakah terdapat Kebiasaan gotong royong warga di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa kali dalam setahun kegiatan gotong royong dilaksanakan oleh warga ____Kali/Tahun [ ][ ]
Desa ?
340 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Apakah tersedia ruang publik terbuka bagi warga tanpa perlu
membayar ? (misalnya : alun-alun, lapangan terbuka, taman, dll)
b. Bagaimana Kondisi Ruang Terbuka Publik di Desa ? 1. Baik Terawat [ ]
2. Kurang
Terawat
3.Tidak
Terawat
341 Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di desa, seperti: (setiap pertanyaan 341.a-341.k harus diisi dengan memilih salah satu
jawaban “Ya” atau "Tidak'')
Perkumpulan/ Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi Koding

Kegiatan/Tahun
[ ][ ]
a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] ___Kali/Tahun
[ ][ ]
b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] ___Kali/Tahun
[ ][ ]
c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] ___Kali/Tahun [ ][ ]
d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___Kali/Tahun [ ][ ]
e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___Kali/Tahun [ ][ ]
f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] ___Kali/Tahun [ ][ ]
[ ][ ]
g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___Kali/Tahun
[ ][ ]
h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha 1. Ya 0. Tidak [ ] ___Kali/Tahun
ternak

DESA Page
i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ] ___Kali/Tahun [ ][ ]
j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus 1. Ya 0. Tidak [ ] ___Kali/Tahun [ ][ ]

wanita
[]
k. Kelompok/ organisasi/lembaga lainnya 1. Ya 0. Tidak [ ] ___Kali/Tahun
342 a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah 1. Ya 0. Tidak

Desa ?
b. Berapa kali Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir ? ______Kali/Tahun [ ][ ]
c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa ?
343 a. Berapa Total fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? ________Unit [ ][ ]
a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? ________Unit [ ][ ]
a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? ________Unit [ ][ ]
a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? ________Unit [ ][ ]
a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? ________Unit [ ][ ]
a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? ________Unit [ ][ ]
a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya di Desa ? ________Unit [ ][ ]
a6. Sebutkan Fasilitas/ Lapangan Lainnya Fasilitas/

Lapangan
Lainnya____
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga di Desa yang rutin
dilakukan, seperti latihan rutin dan pertandingan olahraga?
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olah raga di Desa? ______Kelompok [ ][ ]
344 Apakah Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
345 Apakah warga Desa sehari-hari berkomunikasi menggunakan lebih 1. Ya 0. Tidak [ ]

dari satu bahasa?
346 Apakah terdapat warga desa yang menganut a. Islam 1. Ya 0. Tidak []

agama ini ?
b. Kristen 1. Ya 0. Tidak []
c. Katolik 1. Ya 0. Tidak []
d. Buddha 1. Ya 0. Tidak []
e. Hindu 1. Ya 0. Tidak []
f. Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak []
g. Agama lain, 1. Ya 0. Tidak []

Sebutkan______
347 Apakah terdapat tempat ibadah berikut di a. Masjid 1. Ya 0. Tidak []

Desa ?
b. Gereja Kristen 1. Ya 0. Tidak []
c. Gereja Katolik 1. Ya 0. Tidak []
d. Wihara 1. Ya 0. Tidak []

DESA Page
e. Pura 1. Ya 0. Tidak []
f. Litang / 1. Ya 0. Tidak []
Kelenteng
348 Apa agama / kepercayaan yang dianut oleh a. Islam [ ]

sebagian besar / mayoritas warga Desa?
b. Kristen
c. Katolik
d. Buddha
e. Hindu
f. Kong Hu Cu
g. Agama lain, Sebutkan_____________
349 a. Adakah kelompok seni adat dan budaya di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Bila ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam ______Kali/Tahun [ ][ ]
setahun terakhir ?
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni adat dan budaya di Desa? ________Kelomp [ ][ ]
350 a. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara kelahiran ?
b. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara kematian ?
c. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara perkawinan ?
d. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara / hari besar lainnya ? Sebutkan
Keamanan Warga
351 Apakah Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos 1. Ya 0. Tidak [ ]

keamanan lingkungan (Poskamling) oleh warga ?
352 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah Warga Desa berinisiatif dan berpartisipasi warga dalam
pengaktifan sistem keamanan lingkungan (Siskamling) ?
353 a. Apakah Terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat selama setahun ________Kasus [ ][ ]

terakhir ?
c. Berapa Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa setahun ________Kasus [ ][ ]
terakhir ?
d. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat ________Kasus [ ][ ]
keamanan setahun terakhir ?
e Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat ________Kasus [ ][ ]
pemerintah setahun terakhir ?
f. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda setahun ________Kasus [ ][ ]

terakhir ?
g. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarsuku setahun terakhir ? ________Kasus [ ][ ]
h. Berapa Jumlah kejadian Konflik antar agama setahun terakhir ? ________Kasus [ ][ ]

DESA Page
i. Berapa Jumlah kejadian Konflik lainnya setahun terakhir ? ________Kasus [ ][ ]
Sebutkan_____________
354 a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]
diselesaikan dengan damai ?
b. Apakah aparat keamanan berperan menjadi mediator / penengah 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam penyelesaian Konflik massal ?
c. Apakah aparat pemerintah berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

penengah dalam penyelesaian Konflik massal ?
d. Apakah tokoh masyarakat berperan menjadi mediator / penengah 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah tokoh agama berperan menjadi mediator / penengah 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah tokoh lainnya berperan menjadi mediator / penengah 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam penyelesaian Konflik massal ? Sebutkan_____________
g. Apakah Tidak ada yang berperan menjadi mediator / penengah 1. Ya 0. Tidak [ ]

upaya dalam penyelesaian Konflik massal?
355 Apakah terdapat penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal 1. Ya 0. Tidak [ ]
sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan ritual upacara,dll) di
Desa ?
356 a1. Apakah Terdapat tindak kejahatan pencurian di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]
setahun terakhir ?
a2. Apakah Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan di 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa dalam setahun terakhir ?
a3. Apakah Terdapat tindak kejahatan penganiayaan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a4. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembakaran di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a5. Apakah Terdapat tindak kejahatan perkosaan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a6. Apakah Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / peredaran 1. Ya 0. Tidak [ ]

narkoba di Desa dalam setahun terakhir ?
a7. Apakah Terdapat tindak kejahatan perjudian di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a8. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembunuhan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a9. Apakah Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam setahun terakhir ?
b. Dari berbagai tindak kejahatan yang terjadi di Desa, tindak kejahatan mana Sebutkan____
yang paling sering terjadi di Desa? Sebutkan sesuai a1-a9
Kesejahteraan Sosial
357 a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Jika ada, Berapa Jumlah SLB yang terdapat di Desa ? ________Unit [ ]
c. Berapa Kilometer Jarak menuju SLB terdekat ? ________KM [ ][ ][ ]
d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Laki - laki di _______Orang [ ][ ]
Desa ?

DESA Page
d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Perempuan di ________Orang
Desa ?
________Orang [ ][ ]
d3. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Laki - Laki di Desa ?
d4. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Perempuan di ________Orang

Desa ?
________Orang [ ][ ]
d5. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Laki - laki di Desa ?
d6. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Perempuan di Desa ________Orang
?
d7. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Laki - laki di Desa? ________Orang [ ][ ]
d8. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Perempuan di ________Orang

Desa ?
________Orang [ ][ ]
d9. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Laki - laki di Desa ?
d10. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Perempuan di ________Orang

Desa ?
d11. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas bawaan lahir di Desa ? ________Orang [ ][ ]
d12. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas akibat Kecelakaan di Desa ? ________Orang [ ][ ]
358 a. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Anak Jalanan di Desa ?
b. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Anak Terlantar di Desa ?
c. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Korban Kekerasan di Desa ?
d. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Lanjut Usia Terlantar di Desa ?
e. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA di
f. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Pekerja Migran Terlantar di Desa ?
g. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Gelandangan / Pengemis di Desa ?
h. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) PSK di Desa ?
359 Berapa Jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? ________Orang [ ][ ]
PERMUKIMAN
Kondisi Permukiman Desa
360 a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah ? ________KK [][][]
b. Berapa Jumlah KK yang tidak memiliki rumah ? ________KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah permanen ? ________KK [][][]
d. Bagaimana Kondisi KK Memiliki Rumah 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak []

Permanen ?

DESA Page
e. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah semi permanen ? ________KK [ ][ ][ ]
f. Bagaimana Kondisi KK Memiliki rumah semi 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak []

permanen ?
g. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah non permanen ? ________KK [][][]
1. Baik 2. Sedang 3. Rusak []

h. Bagaimana Kondisi rumah non permanen ?
Akses Air Bersih dan Air Minum
361 a. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng 1. Ya 0. Tidak [ ]
dengan meteran (PAM/PDAM) ?
c. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa 1. Ya 0. Tidak [ ]
meteran ?
d. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / 1. Ya 0. Tidak [ ]
pompa ?
e. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / 1. Ya 0. Tidak [ ]

danau / kolam ?
h. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sebutkan____________
362 Bagaimana Cara warga Desa memperoleh air minum ? 1. Gratis 0. Membeli [ ]
363 a. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air 1. Ya 0. Tidak [ ]
ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ?
b. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air 1. Ya 0. Tidak [ ]
ledeng tanpa meteran ?
c. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sumur bor / pompa ?
d. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sumur ?
e. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
mata air ?
f. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sungai / danau / kolam ?
g. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air 1. Ya 0. Tidak [ ]
hujan ?
h. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
lainnya ? Sebutkan_________________________
Akses Sanitasi
364 a. Dimakah Sebagian Besar Warga Desa BAB (Buang Air Besar) ? 1. Jamban Sendiri [ ]
2. Jamban Bersama
3. Jamban Umum

DESA Page
4. Bukan Jamban
b. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Sendiri ? ________KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Bersama ? ________KK [ ][ ][ ]
[ ][ ][ ]
d. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Umum ? ________KK
[ ][ ][ ]
e. Berapa Jumlah KK Warga BAB Bukan di Jamban ? ________KK
365 Dimana sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? 1. Tempat sampah kemudian
diangkut [ ]
2. Dalam lubang atau dibakar
3. Sungai / Saluran Irigasi /

Danau / Laut / Got / Selokan
4. Lainnya, Sebutkan
366 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
367 Dimanakah tempat / saluran warga membuang limbah cair rumah 1. Lubang resapan (lubang [ ]
tangga / air kotor di Desa ? tanah yang tertutup)
2. Drainase (got/selokan)
3. Sungai / saluran irigasi /

danau / laut
4. lubang tanah yang terbuka
5. Lainnya, sebutkan__
Akses Listrik
368 a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber ________KK [][][]
listrik dari PLN ?
b. Berapa Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber ________KK [][][]

listrik dari non-PLN (Diesel/ generator, swasta, swadaya,
perseorangan) ?
369 Berapa Jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? ________KK [][][]
370 a. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Matahari ? ________KK [][][]
b. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Angin ? ________KK [][][]
c. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Biomasa ? ________KK [][][]
d. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Gas? ________KK [][][]
e. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar ________KK [][][]

Hayati Cair ?
f. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Microhydro ? ________KK [][][]
g. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Tenaga Panas ________KK [][][]

Bumi ?

DESA Page
371 Apakah Terdapat Penerangan Jalan Umum (PJU) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU) dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
PLN ?
Diesel Non PLN ?
EBT Non PLN ?
Akses Informasi & Komunikasi
372 Bagaimana sinyal telepon seluler / handphone 1. Sinyal Kuat 2. Sinyal 0. Tidak Ada [ ]
di Desa ? Lemah Sinyal
373 a. Apakah Operator / provider telepon seluler Telkomsel dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

menerima sinyal di Desa ?
b. Apakah Operator / provider telepon seluler Indosat dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

menerima sinyal di Desa ?
c. Apakah Operator / provider telepon seluler XL dapat menerima 1. Ya 0. Tidak [ ]

sinyal di Desa ?
d. Apakah Operator / provider telepon seluler lainnya dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

menerima sinyal di Desa ? Sebutkan__________
374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI 1. Ya 0. Tidak [ ]
Nasional / TVRI Daerah ?
375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran 1. Ya 0. Tidak [ ]
swasta ?
376 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar 1. Ya 0. Tidak [ ]
negeri ?
377 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
378 Apakah Warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak []
379 a. Apakah Desa Memiliki Papan Informasi Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apakah Desa Memiliki Website ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Apakah Desa Memiliki Sarana informasi Lainnya ? 1. Ya 0. Tidak []

Sebtukan___________
380 Apakah Tersedia Tower BTS di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
381 Apakah Mayoritas warga yang menggunakan 1. Sebagian Kecil 2. 0. Tidak Ada []
Parabola di Desa ? Sebagian
Besar
382 Berapa Kilometer Jarak Tower Provider terdekat di Desa ? ________KM [][][]
IV DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa
1. Pertanian (termasuk
401 Apa sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa? [ ]
perkebunan,
peternakan,perikanan)
2. Industri
3. Perdagangan, transportasi,
dan jasa

DESA Page
4. Pariwisata
5. Lainnya, sebutkan___
402 a. Apakah Terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apa Produk Unggulan Pertama di Desa ? 1. Padi [ ]
2. Jagung
3. Kelapa Sawit
4. Karet, Tebu
5. Kakao
6. Kelapa
7. Kopi
8. Cengkeh
9. Tembakau
10. Lada
11. Lainnya, Sebutkan______
c. Apa Produk Unggulan Kedua di Desa ? 1. Padi [ ]
2. Jagung
3. Kelapa Sawit
4. Karet, Tebu
5. Kakao
6. Kelapa
7. Kopi
8. Cengkeh
9. Tembakau
10. Lada
11. Lainnya, Sebutkan______
403 a. Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami 1. Ya, 0. Ya, []
perubahan dibanding setahun yang lalu ? terdapat terdapat
peningkatan penurunan
b. Produk Komiditi pertanian apa yang mengalami

peningkatan/penurunan ? Sebutkan_________
404 a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Jika ya, Apakah terdapat perubahan produksi hasil tangkapan laut 1. Ya, 0. Ya, []
di Desa dibanding setahun yang lalu ? terdapat terdapat
peningkatan penurunan

DESA Page
405 a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas industri rumah tangga di Desa ? ______Unit [ ][ ]
b. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pariwisata di Desa ? ______Unit [ ][ ]
c. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas perikanan di Desa ? ______Unit [ ][ ]
d. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pertanian di Desa ? ______Unit [ ][ ]
e. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas peternakan di Desa ? ______Unit [ ][ ]
f. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil Lainnya di Desa ? ______Unit [ ][ ]
h. Berapa Total industri menengah di Desa ? ______Unit [ ][ ]
Sarana dan Prasarana Ekonomi di Desa
406 1. Traktor 2. 3. Perontok []

a. Peralatan Teknologi Tepat Guna pertanian Padi
Penggilingan
Apa yang Mayoritas digunakan di Desa ?
Beras
a1. Berapa Jumlah peralatan Tekonologi Tepat Guna pertanian di Desa ? ______Unit [ ][ ]
1. Kandang 2. Rumah 3. Pasar []

b. Peralatan Teknologi Tepat Guna petenakan Ternak Hewan
Potong
Apa yang Mayoritas digunakan di Desa ?
Hewan
b1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna peternakan di Desa ? ______Unit [ ][ ]
c. Mayoritas Peralatan Teknologi Tepat Guna perikanan Apa yang 1. Rumpon [ ]

digunakan di Desa ?
2. Keramba Apung
3. Dermaga Perikanan
4. Tempat Pelelangan Ikan
5. Cold Storage
6. Kolam Ikan Air Tawar
c1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna Perikanan di Desa ? ______Unit [ ][ ]
Akses Ke Pusat Perdagangan
407 a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Berapa KM Jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? _______KM [ ][ ]
408 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan permanen ? ______Unit [ ]
409 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen ? ______Unit [ ]
410 a. Apakah Terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Berapa Jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? ______Unit [ ]
411 Berapa Jumlah toko / warung kelontong di Desa ? ______Unit [ ][ ]
412 Apakah Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
413 a. Apakah Terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, 1. Ya 0. Tidak []

wisma) di Desa
b. Berapa Jarak ke hotel / penginapan terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]

DESA Page
c. Berapa lama Waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
414 Apakah Terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas ? 1. Ya 0. Tidak []
415 Apakah Terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
416 Mayoritas Warga Desa Memasak untuk kebutuhan keluarga Menggunakan Bahan 1. Gas Kota [ ]
Bakar Apa ?
2. Biogas
3. LPG 3 Kg
4. LPG > 3 Kg
5. Batu Bara
6. Kriket
7. Minyak
Tanah
8. Kayu
Bakar
9. Lainnya
417 Bahan bakar Masak Lainnya, Sebutkan____________ —
Akses Distribusi / Logistik
418 Apakah Terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos keliling 1. Ya 0. Tidak []
di Desa ?
Berapa meter Jarak ke kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos kelilinng _______Meter [ ][ ][ ][ ]
terdekat ?
419 Apakah Terdapat pelayanan jasa ekspedisi (swasta) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
Berapa meter Jarak ke pelayanan jasa ekspedisi (swasta) terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
Akses Lembaga Keuangan
420 Apakah Terdapat Bank Umum Pemerintah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
Berapa meter Jarak ke Bank Umum Pemerintah terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
421 Apakah Terdapat Bank Swasta di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
Berapa meter Jarak ke Bank Swasta terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
422 Apakah tersedia BPR (Bank Perkreditan Rakyat) termasuk BPR Syariah 1. Ya 0. Tidak []
di Desa?
423 a. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat) 1. Ya 0. Tidak []
di Desa ?
b. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan 1. Ya 0. Tidak []

Pangan dan Energi) di Desa ?
c. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) di 1. Ya 0. Tidak []
Desa ?
d. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya ? Sebutkan______________ 1. Ya 0. Tidak []
Ketersediaan Lembaga Ekonomi

DESA Page
424 Berapa Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ? ________Unit [ ][ ]
425 a. Apakah Terdapat BUMDesa di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
a1. Nama BUMDesa —
a2. Status Bumdesa (Aktif/Tidak Aktif) 1. Aktif 0. Tidak Aktif []
b. Apakah Desa Ikut dalam BUMDesa Bersama ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Jika Ya, Apa Nama BUMDesa Bersama yang diikuti Desa ? —
c1. Apakah Terdapat Kantor Bumdesa Bersama di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
c2. Apakah Bumdesa Bersama yang diikuti Desa Aktif/Tidak Aktif ? 1. Aktif 0. Tidak Aktif []
d. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Bisnis Sosial ? 1. Ya 0. Tidak []
d1. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Air Bersih ? 1. Ya 0. Tidak []
d2. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Listrik ? 1. Ya 0. Tidak []
d3. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Sampah ? 1. Ya 0. Tidak []
d4. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak []
e. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Jasa Penyewaan ? 1. Ya 0. Tidak []
e1. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Tenda ? 1. Ya 0. Tidak []
e2. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan ? 1. Ya 0. Tidak []
e3. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Sound System ? 1. Ya 0. Tidak []
e4. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Lainnya ? 1. Ya 0. Tidak []
f. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perdagangan ? 1. Ya 0. Tidak []
f1. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak []
f2. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian —
f3. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan ? 1. Ya 0. Tidak []
f4. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan —
f5. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan ? 1. Ya 0. Tidak []
f6. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan —
f7. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Sembako ? 1. Ya 0. Tidak []
g. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Keuangan ? 1. Ya 0. Tidak []
g1. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Simpan Pinjam ? 1. Ya 0. Tidak []
g2. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan UED SP ? 1. Ya 0. Tidak []
g3. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Mikro Finance ? 1. Ya 0. Tidak []
g4. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Brilink ? 1. Ya 0. Tidak []
g5. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Agen 46 ? 1. Ya 0. Tidak []

DESA Page
425 g6. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Kredit ? 1. Ya 0. Tidak []
g7. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Koperasi ? 1. Ya 0. Tidak []
g8. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan PPOB ? 1. Ya 0. Tidak []
h. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perantara (Layanan) ? 1. Ya 0. Tidak []
h1. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak []
h2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Perbengkelan ? 1. Ya 0. Tidak []
h3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Toko/Kios ? 1. Ya 0. Tidak []
h4. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Percetakan ? 1. Ya 0. Tidak []
h5. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Photo Copy ? 1. Ya 0. Tidak []
h6. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penggilingan Padi ? 1. Ya 0. Tidak []
i. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha ? 1. Ya 0. Tidak []
i1. Apakah Terdapat Bumdesa Usaha Bidang Kelompok Usaha ? 1. Ya 0. Tidak []
i2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penjualan Tiket ? 1. Ya 0. Tidak []
i3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Karaoke ? 1. Ya 0. Tidak []
j. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Pariwisata ? 1. Ya 0. Tidak []
j1. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
j2. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Agrowisata ? 1. Ya 0. Tidak []
j3. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Alam ? 1. Ya 0. Tidak []
j4. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Transpotasi ? 1. Ya 0. Tidak []
k. Berapa Omset Bumdes 1 Tahun Terakhir ? Rp.________________________
l. Berapa Omset Bumdes Bersama 1 Tahun Terakhir ? Rp.________________________
m. Berapa jumlah bidang usaha Bumdesa ? __________Bidang [ ][ ]
n. Sebutkan Nomor Perdes Pembentukan Bumdessa !
o. Tahun Berapa BUMDesa didirikan ? (sesuai Perdes)
p. Berapa Total Tenaga Kerja yang diserap Bumdesa ? ________Orang [][][]
q. Nama Pengelola_Bumdesa
r. Nama_Ketua_Bumdesa
s. Nama Sekretaris
t. Nama Bendahara
u. Jumlah Anggota Bumdesa________Orang [ ][ ][ ]
v. SK Pengelola Bumdesa
w. Alamat Email Bumdesa

DESA Page
Keterbukaan Wilayah
426 Apakah Angkutan Umum di Desa ? 1. Ada, dengan trayek 2. Ada, []

3. Tidak ada
tetap tanpa
angkutan
trayek
umum
tetap
427 Apakah Angkutan Umum Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ? 1. Ya 0. Tidak []
428 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum Utama 0. Tidak Ada 2. Hanya Siang []
? 1. Siang dan Hari
Malam Hari
429 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat ? [ ]
0. Tidak Ada
1. Sepanjang
Tahun
2.
Sepanjang
Tahun
kecuali Saat
Tertentu
3. tidak
dapat dilalui
Sepanjang
Tahun
430 Apa jenis permukaan jalan di Desa yang terluas ? 1. Aspal / [ ]

Beton
2.
Diperkeras
( Kerikil,
Batu, dll)
3. Tanah
4.Lainnya_
431 Bagaimana kualitas permukaan jalan di Desa? 1. Baik 2. Rusak 3. Rusak []

Sedang Parah
V DIMENSIEKOLOGI
Kondisi Linkungan
501 Apakah sumber air tersedia sepanjang tahun ? 1. Ya sepanjang 2. Ya, 3. Tidak []
tahun kecuali Tersedia
saat Sumber Air
tertentu
seperti
musim
kemarau
atau
kondisi
lainnya
502 a. Apakah Terjadi pencemaran air di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apakah Terjadi pencemaran tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Apakah Terjadi pencemaran udara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []

DESA Page
503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga Desa akibat 0. Tidak Mempengaruhi [ ]
pencemaran lingkungan? Kesehatan
1. Menyebabkan gangguan
kesehatan ringan
2. Menimbulkan penyakit /
infeksi
3. Menimbulkan kematian
504 Apakah terdapat sungai yang terkena pembuangan limbah 1. Ya 0. Tidak []

pabrik/industri/usaha ?
505 Apakah terdapat perencanaan tata ruang desa ? 1. Ya 0. Tidak []
506 Apakah terdapat perubahan penggunaan lahan dari sektor pertanian 1. Ya 0. Tidak []
menjadi sektor non pertanian ?
Potensi Bencana
507 a.Seberapa sering kejadian Bencana Tanah Longsor selama 3 tahun terakhir ? ____Kali/Tahun [ ][ ]
b.Seberapa sering kejadian Bencana Banjir selama 3 tahun terakhir ? ____Kali/Tahun [ ][ ]
c. Seberapa sering kejadian Bencana Gempa Bumi selama 3 tahun terakhir ? ____Kali/Tahun [ ][ ]
d. Seberapa sering kejadian Bencana Tsunami selama 3 tahun terakhir ? ____Kali/Tahun [ ][ ]
e.Seberapa sering kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut selama 3 tahun ____Kali/Tahun [ ][ ]
terakhir ?
f.Seberapa sering kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan selama 3 ____Kali/Tahun [ ][ ]
tahun terakhir ?
g. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Gunung Meletus selama 3 tahun ____Kali/Tahun [ ][ ]
terakhir ?
h. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Kebakaran Hutan selama 3 tahun ____Kali/Tahun [ ][ ]
terakhir ?
i. Seberapa sering kejadian Bencana Kekeringan Lahan selama 3 tahun terakhir ? ____Kali/Tahun [ ][ ]
j. Sebutkan kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ? —
k. Seberapa sering kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ? ____Kali/Tahun [ ][ ]
508 a. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa 1. Ya 0. Tidak []
Peringatan Dini Bencana di Desa ?
b. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa 1. Ya 0. Tidak []

Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami di Desa ?
c. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa 1. Ya 0. Tidak []

Perlengkapan Keselamatan di Desa ?
d. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa 1. Ya 0. Tidak []

Jalur Evakuasi di Desa ?
VI AKTIVITAS Desa
601 a. Apakah terdapat Pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa? 1. Ya 0. Tidak []
b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ? ________Orang [ ][ ]

DESA Page
602 b. Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader ________Orang [ ][ ]
Posyandu/ Kader Kesehatan) yang Aktif ?
603 c. Berapa Jumlah anggota Tim Perumusan RPJMDes) yang Aktif ? ________Orang [ ][ ]
604 a. Apakah tersedia kebun gizi di Desa yang dimanfaatkan Masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak []
605 Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat Desa 1. 2. 3. Sebutkan_________
Sebutkan Sebutkan____
606 Apakah terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa tentang 1. Ya 0. Tidak []
Kesehatan dan Pendidikan?
VII SUMBER PENDAPATAN DESA
701 a1. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2021 ? Rp_____________________________
a2. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2020 ? Rp_____________________________
b1. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2021 ? Rp_____________________________
b2. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2020 ? Rp_____________________________
c1. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2021 Rp_____________________________
c2. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2020 Rp_____________________________
d1. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2021 ? Rp_____________________________
d2. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2020 ? Rp_____________________________
e1. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2021 ? Rp_____________________________
e2. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2020 ? Rp_____________________________
f1. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2021 ? Rp_____________________________
f2. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2020 ? Rp_____________________________
g1. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2021 ? Rp_____________________________
g2. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2020 ? Rp_____________________________
VIII ASET/ KEKAYAAN DESA
702 a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? (sebutkan) —
e. Apakah Terdapat Pasar Hewan ? 1. Ya 0. Tidak []
f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan ? 1. Ya 0. Tidak []
g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak []
h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? (sebutkan) —
i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? (sebutkan) —
Penyebaran Informasi APBDes disebarkan ke Masyarakat

DESA Page
703 a. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak []
Papan informasi ?
b. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak []

Musyawarah Desa ?
c.Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak []

Website?
d. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak []

Lainnya ? Sebutkan____________________________
IX TOTAL BELANJA APBDes
Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2020 dan 2021
704 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2020 ? Rp_____________________________
b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Rp_____________________________
Operasional Pemerintah Desa Tahun 2020 ?
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2020 ? Rp_____________________________
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Rp_____________________________
Kearsipan Tahun 2020 ?
e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Rp_____________________________
Tahun 2020 ?
f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2020 ? Rp_____________________________
705 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2021 ? Rp_____________________________
b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Rp_____________________________
Operasional Pemerintah Desa Tahun 2021 ?
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2021 ? Rp_____________________________
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Rp_____________________________
Kearsipan Tahun 2021 ?
e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Rp_____________________________
Tahun 2021 ?
f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2021 ? Rp_____________________________
Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 dan Tahun 2021
706 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 ? Rp_____________________________
b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2020 ? Rp_____________________________
c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2020 ? Rp_____________________________
d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2020 ? Rp_____________________________
e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2020 ? Rp_____________________________
f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2020 ? Rp_____________________________
g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2020 ? Rp_____________________________
h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2020 ? Rp_____________________________
i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2020 ? Rp_____________________________
707 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2021 ? Rp_____________________________

DESA Page
b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2021 ? Rp_____________________________
c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2021 ? Rp_____________________________
d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2021 ? Rp_____________________________
e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2021 ? Rp_____________________________
f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2021 ? Rp_____________________________
g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2021 ? Rp_____________________________
h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2021 ? Rp_____________________________
i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2021 ? Rp_____________________________
Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2020 dan 2021
708 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2020 ? Rp_____________________________
b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun Rp_____________________________
2020 ?
c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2020 ? Rp_____________________________
d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2020 ? Rp_____________________________
e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2020 ? Rp_____________________________
709 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2021 ? Rp_____________________________
b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun Rp_____________________________
2021 ?
c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2021 ? Rp_____________________________
d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2021 ? Rp_____________________________
e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2021 ? Rp_____________________________
Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2020 dan 2021
710 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2020 ? Rp_____________________________
b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2020 ? Rp_____________________________
c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2020 ? Rp_____________________________
d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2020 ? Rp_____________________________
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Rp_____________________________
Tahun 2020 ?
f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2020 ? Rp_____________________________
g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2020 ? Rp_____________________________
h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2020 ? Rp_____________________________
711 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2021 ? Rp_____________________________
b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2021 ? Rp_____________________________
c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2021 ? Rp_____________________________

DESA Page
d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2021 ? Rp_____________________________
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Rp_____________________________
Tahun 2021 ?
f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2021 ? Rp_____________________________
g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2021 ? Rp_____________________________
h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2021 ? Rp_____________________________
Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2020 dan 2021
712 a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Rp_____________________________
Darurat Desa Tahun 2020 ?
b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2020 ? Rp_____________________________
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2020 ? Rp_____________________________
d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2020 ? Rp_____________________________
713 a. Berapa Total Belanja Total Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak Rp_____________________________
dan Darurat Desa Tahun 2021 ?
b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2021 ? Rp_____________________________
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2021 ? Rp_____________________________
d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2021 ? Rp_____________________________
X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN
714 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Camat ? — [ ][ ]
715 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? — [ ][ ][ ]
716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? Rp_____________________________
717 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota ? — [ ][ ][ ]
718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? — [ ][ ][ ]
719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Rp_____________________________
Terimakasih atas partisipasi Anda

DESA Page
LAMPIRAN III
FORMAT
DESA
KOP DESA
BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA
Pada hari ini,................. Tanggal Bulan .................... Tahun.....................

bertempat di:
1. Desa :
2. Kecamatan :
3. Kabupaten :
4. Provinsi :
Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE NAMA KODE NAMA NAMA NAMA NILAI IDM STATUS IDM
KODE KEC KODE DESA IKS 2021 IKE 2021 IKL 2021
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KECAMATAN DESA 2021 2021
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.
Mengetahui, dibuat oleh,

Kepala Desa Pendamping Lokal Desa
Sehingga Desa...........,Kecamatan.........., Kabupaten................. ditetapkan dengan status
( )

DESA Page
FORMAT
DESA
KOP DESA
BERITA ACARA
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Maret Tahun
1. Desa : Adian Jior
2. Kecamatan : Panyabungan
3. Kabupaten : Mandailing Natal
4. Provinsi : Sumatera Utara
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE NAMA KODE NAMA NAMA NAMA NILAI IDM STATUS IDM
KODE KEC KODE DESA IKS 2021 IKE 2021 IKL 2021
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KECAMATAN DESA 2021 2021
SUMATERA MANDAILING 12.13.01. Adian

12 12.13 12.13.01 Panyabungan 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA NATAL 2001 Jior
Sehingga Desa Adian Jior, Kecamatan Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal ditetapkan
dengan STATUS BERKEMBANG
dibuat oleh,
Pendamping Lokal Desa
Mengetahui,
Kepala Desa
( )

DESA Page
FORMAT
KECAMATAN
KOP KECAMATAN
BERITA ACARA
Pada hari ini,................. Tanggal ......................... Bulan ...................... Tahun......................,

bertempat di:
1. Kecamatan :
2. Kabupaten :
3. Provinsi :
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai terlampir.

Camat Pendamping Desa
( ) ( )

DESA Page
KOP KECAMATAN
BERITA ACARA
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun 2021
1. Kecamatan : Sunggal
2. Kabupaten : Deli Serdang
3. Provinsi : Sumatera Utara
Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai

dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status
perkembangan desa IDM dengan hasil sebagai berikut,
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinnya.

<*KODE NAMA PROVINSI

KODE NAMA
KODE KEC
NAMA
KODE DESA NAMA DESA IKS 2021 IKE 2021 IKL 2021
NILAI
PROV KAB KABUPATEN KECAMATAN 20
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.66
UTARA SERDANG
SUMATERA DELI KAMPUNG

12 UTARA 12.07 SERDANG 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 LALANG 0.8017 0.5570 0.6667 0.67
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.71
UTARA SERDANG
SUMATERA DELI
12 UTARA 12.07 SERDANG 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2005 MULIO REJO 0.8037 0.8228 0.6667 0.76

FORMAT
KABUPATEN
KOP DPMD KABUPATEN
BERITA ACARA
Pada hari ini, Tanggal Bulan Tahun

bertempat di:
1. Kabupaten :
2. Provinsi
dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar

Telah
Operasional Prosedur (SOP)
Pemutakhiran Status
Perkembangan Desa IDM
dengan hasil sebagai
terlampir.
Demikian Berita Acara ini

dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana
mestinnya.

DESA Page
FORMAT
KABUPATEN
Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,

Kepala Bappeda Kepala DPMD Koordinator Tenaga Ahli
Kabupaten Kabupaten Kabupaten

DESA Page
FORMAT
KABUPATEN
KOP DPMD KABUPATEN
BERITA ACARA
Pada hari ini Rabu Tanggal

Dua Puluh Delapan Bulan
Maret Tahun 2021
bertempat di:
1. Kabupaten : Deli
Serdang
2. Provinsi :
Sumatera Utara
Telah dilakukan pengukuran

Indeks Desa Membangun
(IDM) sesuai dengan
Standar Operasional
Prosedur (SOP)
pemutakhiran status

DESA Page
FORMAT
KABUPATEN
perkembangan desa IDM
dengan hasil sebagai
berikut,
Demikian Berita Acara ini

dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana
mestinnya.
Menge tahui, Dibuat oleh,

tahui, Kepal Koordinator Tenaga Ahli
Kepala a Kabupaten
Bappe DPM
da D
Kabup Kabu
aten paten
Menge
KODE- '''"'NAMA PROVINSI KODE NAMA NAMA NIL

KODE KEC KODE DESA NAMA DESA IKS 2021 IKE 2021 IKL 2021
''PROV KAB KABUPATEN KECAMATAN 2
DELI
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0
SERDANG
DELI KAMPUNG
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 0.8017 0.5570 0.6667 0
SERDANG LALANG
DELI
12 SUMATERA UTARA 12.07 SERDANG 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0
DELI GUNUNG GUNUNG

12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.01 12.07.01.2005 0.4919 0.4177 0.6667 0
SERDANG MERIAH SINEMBAH
DELI GUNUNG 12.07.01.2001 KUTA BAYU 0.4818 0.2532 0.6667 0.4

12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.01
SERDANG MERIAH
Mengetahui, Kepala Bappeda Mengetahui, Kepala DPMD Kabupaten Dibuat oleh, Koordinator Tenaga
Kabupaten Ahli Kabupaten

DESA Page
) ( ) ( )
FORMAT
KABUPATEN

DESA Page
FORMAT
PROVINSI
KOP DPMD PROVINSI
BERITA ACARA
Pada hari ini,............... Tanggal Bulan .................. Tahun......................

bertempat di Provinsi..............
Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun

(IDM) sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
(SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM
dengan hasil sebagai terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinnya.

Provinsi Provinsi Provinsi

DESA Page
FORMAT
PROVINSI
) (
)

DESA Page
KOP DPMD PROVINSI
BERITA ACARA
Pada hari ini Senin Tanggal Dua April Tahun 2021 bertempat di
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,

Provinsi Provinsi Provinsi
( ) ( ) ( )
JKODE" NAMA PROVINSI KODE NAMA NAMA NILAI ID

KODE KEC KODE DESA NAMA DESA IKS 2021 IKE 2021 IKL 2021
PROV KAB KABUPATEN KECAMATAN 2021
MANDAILING
12 SUMATERA UTARA 12.13 12.13.01 Panyabungan 12.13.01.2001 Adian Jior 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686
NATAL
MANDAILING
NATAL Penyabungan
12 SUMATERA UTARA 12.13 12.13.02 12.13.02.2002 Kampung Lalang 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751
Utara
PADANG
12 SUMATERA UTARA 12.21 LAWAS 12.21.01 Sosopan 12.21.01.2001 Pagaran Bira Jae 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172
Dibuat oleh, Koordinator TA

Provinsi...............................
(Nama )
Mengetahui,
Kepala Dinas PMD Provinsi....... : (ttd)
Kepala Bappeda Provinsi....................... : (ttd)

PENDAHULUAN
Latar Belakang
Undang-undang no 6/2014 tentang Desa, pasal 78, menegaskan konsep tiga
level pembangunan, yaitu level norma, level tujuan, dan level metode. 1 Norma
menduduki posisi paling abstrak, tujuan merujuk pada struktur baru yang diharapkan,
sedangkan metode menjelaskan strategi, mekanisme atau tata cara guna mencapai
tujuan dan menggapai normatersebut.
Ayat 3 menegaskan abstraksi norma pembangunan, yaitu kebersamaan,
kekeluargaan, kegotongroyongan, pengarusutamaan perdamaian, dan keadilan
sosial. Ayat 1 membeberkan tujuan pembangunan, yaitu kesejahteraan, kualitas
hidup manusia, serta penanggulangan kemiskinan. Ayat 1 juga menunjukkan
strategi, mekanisme, atau cara untuk mencapai tujuan pembangunan desa tersebut,
yaitu melalui pemenuhan kebutuhan dasar, pembangunan sarana dan prasarana,
pengembangan potensi ekonomi lokal, serta pemanfaatan sumber daya alam dan
lingkungan secara berkelanjutan.
Dalam konteks pembangunan desa tersebut, saat ini dibutuhkan arahan
pembangunan yang lebih sesuai kondisi lapangan, yaitu yang detil atau mikro,
mencakup aspek metode, substansi, dan tujuan akhir, serta tertuju pada kawasan
yang sangat kecil, sampai pada pemanfaat keluarga atau individu. Sustainable
Development Goals (SDGs, atau diindonesiakan menjadi Tujuan Pembangunan
Berkelanjutan/TPB) berposisi mengisi segenap kebutuhan tersebut. SDGs
menggabungkan seluruh konsep pembangunan yang pernah disusun manusia,
sebagai konperensi tingkat tinggi yang diselenggarakan Perserikatan Bangsa-
bangsa (PBB) selama ini2: pembangunan sosial, pembangunan ekonomi,
pembangunan lingkungan, resiliensi terhadap bencana, kependudukan, dan
sebagainya.
1
A Halim Iskandar. 2020. SDGs Desa: Percepatan Pencapaian Tujuan Pembangunan Nasional
Berkelanjutan.Jakarta: Yayasan Obor Indonesia
2
United Nations. 2015. Transforming Our World: The 2030 Agenda For Sustainable Development.
New York: UN
SDGs memenuhi kebutuhan akan detil pembangunan yang lebih sesuai dengan
1
kondisi riil dilapangan.
Di Indonesia, SDGs diterjemahkan sampai level desa menjadi SDGs Desa.
Berdasarkan pengalaman penyusunan data mikro by name by address untuk
Bantuan Langsung Tunai Dana Desa, yaitu 8 juta keluarga pemanfaat hanya dalam
waktu 2 bulan, kini disadari bahwa mendata dari desa adalah satu-satunya
kesempatan untuk memutakhirkan data mikro.
Maksud dan Tujuan

Maksud pendataan SDGs Desa ialah mengimplementasikan pembangunan
desa danpemberdayaan masyarakat berbasis data.
Tujuan pendataan SDGs Desa ialah:
1. Menyusun Pokja Relawan Pendataan Desa
2. Memutakhirkan data pada level desa
3. Memutakhirkan data pada level rukun tetangga
4. Memutakhirkan data pada level keluarga
5. Memutakhirkan data pada level warga
6. Menganalisis data sesuai kaidah SDGs Desa
7. Merekomendasikan pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat
sesuai hasilanalisis SDGs Desa
2
DASAR HUKUM
1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539);
5. Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2017 tentang Pelaksanaan Pencapaian
Tujuan Pembangunan Berkelanjutan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 136);
6. Peraturan Presiden Nomor 85 Tahun 2020 tentang Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 192);
SDGs DESA
Desa mencakup wilayah kerja yang kecil dengan jumlah warga yang sedikit
pula. Ini memudahkan pengelolaan wilayah seperti permukiman, infrastruktur,
ekosistem daratan dan lautan. Ini juga mempermudah penanganan penduduk, baik
dalam aspek kemiskinan, kelaparan, kesehatan, pendidikan, dan keadilan sosial
antar warga.
Meskipun dalam wilayah yang kecil, posisi desa sebagai bagian dari birokrasi
nasional, posisi masyarakat sebagai bagian kewarganegaraan Indonesia, dan
ekosistemnya sebagai bagian ekosistem lebih luas, maka substansi pembangunan di
desa juga kompleks.
Pada posisi inilah SDGs dibutuhkan untuk diimplementasikan ke desa. Yaitu
membangun desa dengan isi yang total, namun dapat dikendalikan pada wilayah dan
warga yang terbatas. Artinya, peluang keberhasilan penerapan SDGs pada satu
desa, pada masing- masing desa, menjadi maksimal. Ini berita gembira bagi upaya
implementasi SDGs di lapangan. SDGs Desa adalah upaya terpadu Pembangunan
Desa untuk percepatan pencapaian tujuan pembangunan berkelanjutan.
Pelokalan SDGs sebagai SDGs Desa mencakup seluruh aspek pelokalan
yang sudah pernah dilakukan.3 Seluruh tujuan dalam SDGs yang telah
diindonesiakan dalam Tujuan Pembangunan Berkelanjutan, selanjutnya dilokalkan
ke level desa dalam SDGs Desa. Penggunaan bahasa penting: menjadi harus
sederhana, merujuk pada pernyataan tujuan, dan rasional untuk dipenuhi (jika
pembangunan dijalankan).
SDGs Desa bukan pemikiran abstrak, melainkan kongkrit untuk dijalankan di
lapangan. Ini ditunjukkan oleh mudahnya pengambilan data lapangan. Kemudian,
berbasis data tersebut, terbitlah rekomendasi perbaikan pembangunan desa dan
pemberdayaan masyarakat. Implementasi rekomendasi berujud kegiatan-kegiatan
pembangunan, yang melibatkan warga desa, sehingga menjadi bukti bahwa SDGs
Desa adalah konsep praktis.
3
A Halim Iskandar (2020), op.cit
Pendataan Desa adalah proses penggalian, pengumpulan, pencatatan,

verifikasi dan validasi data SDGs Desa, yang memuat data objektif kewilayahan dan
kewargaan Desa berupa aset dan potensi aset Desa yang dapat didayagunakan
untuk pencapaian tujuan Pembangunan Desa, masalah ekonomi, sosial, dan budaya
yang dapat digunakan sebagai bahan rekomendasi penyusunan program dan
kegiatan Pembangunan Desa, serta data dan informasi terkait lainnya yang
menggambarkan kondisi objektif Desa dan masyarakat Desa. 4
Keseluruhan hasil pemutakhiran data SDGs Desa terangkum dalam Sistem
Informasi Desa (SID) pada laman https://kemendesa.go.id/sid/. Inilah sistem
pengolahan data kewilayahan dan data kewargaan di desa yang disediakan
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi serta
dilakukan secara terpadu dengan mendayagunakan fasilitas perangkat lunak dan
perangkat keras, jaringan, dan sumber daya manusia untuk disajikan menjadi
informasi yang berguna dalam peningkatan efektivitas dan efisiensi pelayanan publik
serta dasar perumusan kebijakan strategis pembangunan desa.
SDGs Desa merupakan arah kebijakan pembangunan desa dan
pemberdayaan masyarakat desa. Adapun program dan kegiatan untuk mencapai
tujuan tersebut sepenuhnya kreasi desa yang terumuskan dalam musyawarah desa
masing-masing.
SDGs Desa bertujuan untuk mewujudkan:
1. Desa tanpa kemiskinan;
2. Desa tanpa kelaparan;
3. Desa sehat dan sejahtera;
4. pendidikan Desa berkualitas;
5. keterlibatan perempuan Desa;
6. Desa layak air bersih dan sanitasi;
7. Desa berenergi bersih dan terbarukan;
8. pertumbuhan ekonomi Desa merata;
9. infrastruktur dan inovasi Desa sesuai kebutuhan;
10. Desa tanpa kesenjangan;
11. kawasan permukiman Desa aman dan nyaman;
12. konsumsi dan produksi Desa sadar lingkungan;
4
Peraturan Menteri Desa, PDT, dan Transmigrasi Nomor 21 Tahun 2020 tentang Pedoman Umum
Pembangunan Desa dan Pemberdayaan Masyarakat
13. Desa tanggap perubahan iklim;
14. Desa peduli lingkungan laut;
15. Desa peduli lingkungan darat;
16. Desa damai berkeadilan;
17. kemitraan untuk Pembangunan Desa; dan
18. kelembagaan Desa dinamis dan budaya Desa adaptif.
Tujuan SDGs Desa diprioritaskan berdasarkan kondisi objektif desa yang
tergambarkan pada Sistem Informasi Desa (SID). Prioritas SDGs Desa menjadi
pedoman bagi Pemerintah Desa, BPD dan masyarakat desa dalam menentukan
arah kebijakan perencanaan pembangunan desa, serta program dan/atau kegiatan
prioritas Pembangunan Desa.
PEMUTAKHIRAN DATA BERBASIS SDGS DESA
Pemutakhiran IDM 2021 juga berbasis SDGs Desa. Pemutakhiran data

berbasis SDGs Desa adalah pemutakhiran data IDM yang lebih detil lagi, lebih mikro,
sehingga bisa memberikan informasi lebih banyak. Sebagai proses perbaikan, ada
pendalaman data-data pada level RT, keluarga, dan warga.
Pihak yang Terlibat
Pihak yang terlibat dalam proses pemutakhiran data SDGs Desa ialah
Kelompok Kerja Relawan Pendataan Desa, pemerintah daerah kabupaten/kota,
pemerintah daerah provinsi, dan Kementerian Desa, PDT, dan Transmigrasi.
Dengan merujuk pada Permendesa PDTT No 21/2020, Pokja Relawan
Pendataan Desaini mencakup:
1. Pembina : Kepala Desa
2. Ketua : Sekretaris Desa
3. Sekretaris: Kasi Pemerintahan Desa
4. Anggota :
a. Unsur PerangkatDesa
b. Ketua RW
c. Ketua RT
d. Unsur KarangTaruna
e. Unsur PKK
f. Unsur masyarakat lainnya yang bersedia menjadi relawan pendata
4. Mitra :
a. Pendamping Desa
b. Babinsa
c. Babinkamtibmas
d. Mahasiswa yang berada di Desa
Peran Kepala Desa

Pemimpin yang disegani serta memiliki wewenang besar di desa ialah kepala
desa. Kepala desa juga memiliki tanggng jawab yang besar dalam pembangunan
desa, untuk membawa desanya lebih maju. Pembangunan diarahkan untuk
mendayagunakan potensi desa, atau mengatasi masalah desa. Untuk itulah
dibutuhkan data yang valid, lengkap, dan berkelanjutan.
Pada titik inilah kepala desa berperan penting dalam memimpin proses
7
pemutakhirandata SDGs Desa. Tugas kepala desa dalam hal ini ialah:
1. Menetapkan Pokja Relawan Pendataan Desa dalam surat keputusan kepala
desa.
2. Menggunakan dana desa atau sumber pendapatan lain dalam APB Desa untuk
prosespelaksanaan pemutakhiran data SDGs Desa
3. memantau dan mengawasi proses pelaksanaan pemutakhiran SDGs Desa
4. Melaksanakan musdes penetapan hasil pemutakhiran data SDGs Desa
Peran Sekretaris Desa

Sekretaris Desa berperan:
1. Sebagai pimpinan pada level desa yang pengelolaan proses teknis
pemutakhiran dataSDGs Desa
2. Setiap hari memantau proses perencanaan, pelaksanaan, dan hasil
pemutakhirandata SDGs Desa
3. Menyiapkan data awal yang mencakup nama dan alamat dari keluarga dan
warga desa(by name by address atau BNBA), mencakup data:
a. Warga desa yang sakit menurut jenis penyakit, warga desa yang
menggunakan metode modern keluarga berencana, stunting pada bayi,
balita, dan anak-anak (di bawah 15 tahun) dari Puskesmas dan
Puskesmas Pembantu yang melayani desa setempat, serta dari
Polindes, Poskesdes, Posyandu di desa setempat
b. Akreditasi sekolah, jumlah murid dan guru dari PAUD, SD, SMP dan
sederajat,
SMA dan sederajat yang terdapat di desa setempat
c. Warga yang turut serta dalam kegiatan penyetaraan pendidikan di desa
setempat, pelatihan tenaga kerja
d. Data warga yang turut serta pada berbagai kegiatan pembangunan desa
dan pemberdayaan masyarakat
4. Bersama-sama pendata mengisikan data BNBA tersebut ke dalam kuesioner
keluarga dan warga masing-masing. Ini adalah pengisian data yang tidak
membutuhkan wawancara dengan keluarga dan warga tersebut, karena
datanya telah ada di lembaga yang bersangkutan.
5. Melatih pendata, dan memastikan pendata siap untuk mengumpulkan data
lapangan
6. Menetapkan penugasan kepada pendata dari perangkat desa dan pengurus
rukun tetangga, serta lokasi Rukun Tetangga untuk penugasan pendata dari warga
desa
8
7. Memantau, memberikan penjelasan dan motivasi, serta mengatasi masalah
yang ditemui di lapangan
8. Melakuan pengecekan terhadap seluruh hasil isian aplikasi kuesioner yang
dihasilkanseluruh pendata
9. Berhubungan dengan dengan Kementerian Desa PDTT, baik melalui
pendamping desa maupun melalui Tim Sapa Desa, untuk melaporkan hasil
kegiatan maupun dalam menyelesaikan masalah
10. Menyelesaikan pengisian aplikasi seluruh kuesioner SDGs Desa
11. Menyiapkan musyawarah desa pada akhir proses pemutakhiran data desa
untuk mencek akhir hasil data SDGs Desa
Peran Pendata dari Relawan Pemutakhiran Data

Pendata bertugas:
1. Mengikuti pelatihan pemutakhiran data SDGs Desa yang bisa dilaksanakan
secara daring (on line) melalui pelatihan di akademidesa.kemendesa.go.id.
Pendata harus memahami pelatihan tersebut sebelum menjalankan tugasnya
untuk mengisikuesioner di lapangan
2. Melakukan pemutakhiran data dengan kuesioner yang sudah disediakan dalam
aplikasi android Pendataan SDGs Desa:
a. Pendata pengisi kuesioner desa ialah perangkat desa yang ditugasi
untuk mengumpulkan data dan informasi agar dapat mengisi kuesioner
desa
b. Pendata pengisi kuesioner Rukun Tetangga ialah pengurus RT yang

ditugasi untuk mengumpulkan data dan informasi agar dapat mengisi
kuesioner RukunTetangga
c. Pendata pengisi kuesioner keluarga dan warga ialah Relawan Desa
yang ditugasi di tiap Rukun Tetangga untuk mewawancarai keluarga
untuk mengisi kuesioner keluarga dan mewawancarai warga untuk
mengisi kuesioner warga.
3. Bertanggung jawab melaksanakan semua kegiatan pemutakhiran data SDGs
Desa
4. Menjalin kerja sama yang baik dengan seluruh pendata, kepala desa, dan
RelawanDesa lainnya
5. Bekerja dengan rajin dan menepati jadwal penyelesaian pekerjaan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan pendata:
1. Mendownload aplikasi pendataan SDGs Desa baik untuk komputer maupun
9
untuktelepon pintar (smartphone).
2. Menjaga telepon pintar dan komputer
a. Tidak boleh merusak telepon pintar dan komputer
b. Tidak boleh meletakkan barang-barang yang dapat merusak telepon
pintardan komputer
c. Menjaga kerahasiaan data dalam telepon pintar dan komputer
3. Pemutakhiran data SDGs Desa dilakukan untuk seluruh kuesioner
a. Tidak melewatkan kuesioner desa
b. Tidak melewatkan kuesioner Rukun Tetangga
c. Tidak boleh melewatkan satu pun keluarga di desa yang menjadi
tanggungjawab pengisian kuesioner enumerator
d. Tidak boleh melewatkan satu pun wawancara dnegan warga desa
yangmenjadi tanggung jawab pengisian kuesioner enumerator
4. Dalam wawancara dengan keluarga dan warga:

a. Perhatikan definisi operasional berikut:
i. Keluarga: masuk dalam Kartu Keluarga; ini yang digunakan
dalamaplikasi kuesioner keluarga
ii. Rumah tangga: makan dari satu dapur; contohnya, jika ada anak
kuliah yang kost maka keluarganya sesuai KK, sedangkan rumah
tangganya ialah menurut sumber makan pagi, siang, dan malam di
rumah manakah.
b. Tidak boleh hanya sekali mengunjungi keluarga atau warga yang
wawancaranya belum lengkap dan benar, atau responden sulit ditemui
c. Tidak boleh memilih waktu sembarangan dan ceroboh untuk kunjungan
ulang. Pilih waktu terbaik saat responden dapat ditemui dan
diwawancarai.
d. Tidak boleh mengisi sendiri aplikasi Pendataan SDGs Desa dengan
dugaan, atau perkiraan, atau pengetahuan enumerator. Seluruh
pertanyaan pada kuesioner (kecuali ada perintah untuk pengamatan)
harus ditanyakan kepadaresponden.
10
e. Tidak boleh menyebutkan sebagian saja dari kuesioner, karena
dapatmengakibatkan jawaban tidak lengkap
Peran Pendamping Desa
Pendamping desa berperan:
1. Menjelaskan proses pemutakhiran data SDGs Desa
2. Melakukan monitoring terhadap seluruh proses pemutakhiran data SDGs Desa
3. Memecahkan masalah lapangan, dan jika diperlukan dapat berkonsultasi
denganKementerian Desa, PDT, dan Transmigrasi
4. Menyampaikan laporan pelaksanaan pemutakhiran data SDGs Desa kepada
Kementerian Desa, PDT, dan Transmigrasi
Peran Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota

Aparat pemerintah kabupaten/kota berperan:
1. Memonitor jalannya proses pemutakhiran data SDGs Desa
2. Memonitor rekapitulasi proses dan hasil pemutakhiran data SDGs Desa pada
levelkecamatan dan kabupaten/kota
3. Memberikan arahan untuk mempercepat dan memperlancar jalannya
4. Memberikan dukungan dan penyelesaian masalah dalam proses pemutakhiran
dataSDGs Desa
Peran Pemerintah Kabupaten/Kota
Aparat pemerintah kabupaten/kota berperan:
2. Memonitor rekapitulasi proses dan hasil pemutakhiran data SDGs Desa pada
levelkecamatan dan kabupaten/kota
3. Memberikan arahan untuk mempercepat dan memperlancar jalannya
4. Memberikan dukungan dan penyelesaian masalah dalam proses pemutakhiran
dataSDGs Desa
Peran Pemerintah Provinsi

Aparat pemerintah provinsi berperan:
2. Memonitor rekapitulasi proses dan hasil pemutakhiran data SDGs Desa
11
pada levelprovinsi
3. Memberikan dukungan untuk mempercepat dan memperlancar,
maupunpenyelesaian masalah selama proses pemutakhiran data SDGs Desa
Peran Kementerian Desa, PDT, dan Transmigrasi

Kementerian Desa, PDT, dan Transmigrasi berperan:
1. Menyediakan Sistem Informasi Desa yang di dalamnya mencakup aplikasi
pendataan SDGs Desa, penyimpanan data, pengolahan dan analisis data,
penyusunan rekomendasi pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat
sesuai SDGs Desa
2. Menyediakan bahan dan alat pelatihan pendataan SDGs Desa bagi pendamping dan
Pokja Relawan Pendataan Desa
3. Mengelola data SDGs Desa pada level nasional
Jangka Waktu Pelaksanaan

Pemutakhiran data SDGs Desa 2021 dilaksanakan mulai tanggal 1 Maret 2021
sampaidengan 31 Mei 2021
12
Latihan Pendataan SDGs Desa
Pelatihan secara daring (online) dilaksanakan melalui laman
https://kemendesa.go.id/sid/menu Akademi Desa 4.0. Penjelasan juga bisa diperoleh
dengan menghubungi tim Sapa Desa, Kementerian Desa, PDT, dan Transmigrasi pada
laman pada laman https://kemendesa.go.id/sid/menu Sapa Desa
Metode dan Instrumen Pemutakhiran Data

Sesuai dengan Permendesa PDTT Nomor 21/2020, data SDGs Desa adalah milik
desa, sehingga pendataan SDGs Desa dilaksanakan dengan metode sensus partisipatoris.
Artinya, data dikumpulkan dari informasi di dalam desa, dilaksanakan oleh desa sendiri
melalui Pokja Relawan Pendataan Desa, serta untuk keperluan pembangunan dan
pemberdayaan masing- masing desa sendiri. Dimensi partisipatoris meningkatkan validitas
data SDGs Desa. Adapun dimensi sensus artinya mengambil data seluruh wilayah desa dan
RT, serta mengumpulkan data dari seluruh keluarga dan warga desa.
Secara rinci instrumen yang digunakan sebagai berikut
1. Sensus pada level desa, dengan instrumen kuesioner desa, dengan pendata
perangkatdesa yang mengisi kuesioner sesuai keadaannya.
2. Sensus pada level rukun tetangga (RT), dengan instrumen kuesioner rukun tetangga
(RT), dengan pendata Ketua RT yang mengisi kuesioner sesuai keadaannya.
3. Sensus pada level keluarga, dengan instrumen kuesioner keluarga, dengan pendata
anggota Pokja Relawan Pendata Desa, yang menanyakan kepada keluarga pada
satu RT
4. Sensus pada level warga, dengan oordinato kuesioner warga, dengan pendata
anggota Pokja Relawan Pendata Desa, yang menanyakan kepada anggota keluarga
pada satu RT
Proses Pendataan SDGs Desa

Proses pendataan SDGs desa melalui tahapan sebagai berikut:
1. Kepala desa menerbitkan Surat Keputusan Pokja Pendataan Desa.
2. Untuk mendapatkan username dan password aplikasi android input SDGs Desa,
maka Kepala desa menyerahkan daftar Pokja Pendataan Desa dalam bentuk MS
Excel kepada pendamping lokal desa, yang secara berjenjang menyampaikan
kepada pendamping desa, koordinator tenaga ahli
kabupaten/kota, coordinator tenaga ahli provinsi, yang kemudian mengirimkan ke
emailpusdatin@kemendesa.go.id
Tabel 1. Format MS Excel Pokja Pendataan Desa
No Provinsi Kab/Kota Kec Desa NIK Nama Nomor
Posisi dalam Telepo n
Pokja Pintar
Relawan
Pendataan
Desa
3. Sekretaris desa menetapkan penugasan kepada pendata dari perangkat desa dan
pengurus rukun tetangga, serta lokasi Rukun Tetangga untuk penugasan pendata
dariwarga desa
4. Sekretaris Desa menyiapkan data awal yang mencakup nama dan alamat dari
keluarga dan warga desa (by name by address atau BNBA) untuk data-data berikut:
a. Data dari Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes,
Posyandu, dalam waktu setahun terakhir, tentang:
i. Warga desa yang sakit menurut jenis penyakit
ii. warga desa yang menggunakan metode modern keluarga berencana
iii. stunting pada bayi, balita, dan anak-anak (di bawah 15 tahun)
b. Data dari PAUD, SD, SMP dan sederajat, SMA dan sederajat yang terdapat
didesa setempat atau sekitarnya, tentang:
i. akreditasi sekolah
ii. jumlah murid
iii. jumlah guru
c. Data warga yang turut serta dalam kegiatan penyetaraan pendidikan di
desasetempat dalam setahun terakhir
d. Data warga yang turut serta dalam pelatihan tenaga kerja dalam waktusetahun
terakhir
e. Data warga yang turut serta pada berbagai kegiatan pembangunan desa
danpemberdayaan masyarakat dalam waktu setahun terakhir
5. Seluruh Pokja Relawan Pendataan Desa melakukan pelatihan secara daring (online)
pada laman https://kemendesa.go.id/sid/menu Akademi Desa 4.0. Pelatihan mandiri
dapat dilakukan secara luring (offline) bersama pendamping desa.
6. Seluruh Pokja Relawan Pendataan Desa mendownload aplikasi Pendataan SDGs
Desa pada Google Playstore dengan nama Pendataan SDGs Desa, atau klik
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.kemendes.survey
7. Pendata memasukkan username dan password ke dalam aplikasi Pendataan SDGs
Desa. Ijinkan aplikasi untuk menjalankan fungsi memotret dan mendata lokasi,
karenahal ini akan digunakan dalam pendataan selanjutnya.
8. Seluruh pendata mengisikan data BNBA pada nomor 3 di atas ke dalam aplikasi
kuesioner keluarga dan warga masing-masing. Ini adalah pengisian data yang tidak
membutuhkan wawancara dengan keluarga dan warga tersebut, karena datanya
telahada di lembaga yang bersangkutan.
9. Pendata dari unsur perangkat desa mengisi aplikasi kuesioner desa
10. Ketua Rukun Tetangga mengisi aplikasi kuesioner Rukun Tetangga
11. Pendata di tiap RT mewawancarai keluarga untuk mengisi aplikasi kuesioner
keluargadan warga
12. Dalam kondisi tidak ada sinyal internet, aplikasi Pendataan SDGs Desa tetap bisa
dijalankan, dan begitu ada sinyal internet maka otomatis terhubung server Sistem
Informasi Desa. Jadi, jika digunakan secara offline, maka untuk upload data perlu
dijalankan di lokasi yang terdapat sinyal internet.
13. Desa dapat memulai dengan mengisi kuesioner yag dicetak/dikopi, namun kemudian
tetap harus memasukkan ke dalam aplikasi android Pendataan SDGs Desa.
14. Minimal seminggu sekali seluruh Pokja Pendataan Desa bertemu bersama untuk
mencek, memvalidasi, memverifikasi, dan mengoreksi kesalahan pengisian data
15. Memantau, memberikan penjelasan dan motivasi, serta mengatasi masalah yang
ditemui di lapangan
16. Melakukan pengecekan terhadap seluruh hasil isian aplikasi kuesioner yang
dihasilkan seluruh pendata, sampai seluruh seluruh keluarga dan warga terdata,
seluruh Rukun Tetangga terdata, dan data desa terisi
17. Kepala desa melakukan pertemuan di desa untuk menetapkan data hasil SDGs Desa
melalui Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Data SDGs Desa.
Pengolahan dan Analisis Data

Pengolahan dan analisis data dilakukan secara elektronik oleh Sistem Informasi
Desa yang dikembangkan oleh Kementerian Desa, PDT, dan Transmigrasi. Hasil
pengolahan dan data SDGs Desa dapat dilihat oleh pemerintah desa secara detil, dan
rekapnya dapat dilihat oleh pemerintah daerah pada level kecamatan, kabupaten/kota, dan
provinsi, serta masyarakat pada umumnya.
Rekomendasi Pembangunan Desa dan Pemberdayaan Masyarakat

Pengolahan lebih lanjut dalam Sistem Informasi Desa menghasilkan rekomendasi
perbaikan pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat dalam rangka mencapai
tujuan-tujuan dalam SDGs Desa.
Pendanaan
Sesuai dengan Permendesa Nomor 21/2020, seluruh proses pendataan SDGs
Desadidanai oleh Dana Desa, dan dapat diperluas dengan sumber-sumber pendanaan yang
sah.
PENUTUP
Sesuai dengan Permendesa Nomor 21/2020, Pembangunan Desa dilaksanakan dengan

tahapan:
1. Pendataan Desa;
2. Perencanaan Pembangunan Desa;
3. pelaksanaan Pembangunan Desa; dan
4. pertanggungjawaban Pembangunan Desa.
Pendataan SDGs Desa dilaksanakan sebagai sensus partisipatoris dari desa, oleh desa,
dan untuk desa. Partisipasi di antara Pokja Pendataan Desa, pemerintah desa, dan warga desa
sangat penting dalam proses pelaksanaan kegiatan ini. Seluruh data dijaga kerahasiaannya.
Seluruh data dapat langsung digunakan untuk keperluan beragam kegiatan pembangunan
dan pemberdayaan masyarakat yang dilaksanakan oleh pemerintah desa, pemerintah
kabupaten/kota, pemerintah provinsi, kementerian dan lembaga, perguruan tinggi, swasta dan
lembaga swadaya masyarakat.

Surat Pemutakhiran Data, SOP IDM Dan SOP SDGs Desa 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pemutakhiran Data, SOP IDM Dan SOP SDGs Desa 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN

DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI

Jakarta, 1 Maret 2021

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Desa. Pembangunan Daerah Tertinggal dan

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/lbu diucapkan

NAN DESA DAN PERDESAAN,

NIP. 19610928 198603 2 001

1. Menteri Desa, PDT, dan Transmigrasi;

Jakarta. 1 Februari 2021

SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL

1.1 Gambaran Umum.............................................................................................. 1

2.1 Metode Perhitungan.......................................................................................... 2

2.1.1 Sumber Data............................................................................................ 2

2.1.2 Teknik Perhitungan.................................................................................. 2

2.2 Penentuan Status IDM..................................................................................... 3

2.3 Teknik Analisis.................................................................................................. 3

3.2 Rincian Tugas................................................................................................... 4

3.3 Rincian Pelaksana...................................................................................... 5

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN

1.1. GAMBARAN UMUM

Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk

1.2 LANDASAN HUKUM

2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN

Ix = indeks n = jumlah indikator

IDM : Indeks Desa Membangun IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi

IKS : Indeks Ketahanan Sosial IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan

Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I

2.3 TEKNIK ANALISIS

3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

07/2020 tentang Pengelolaan Dana Desa

Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data IDM 2021

3.2 RINCIAN TUGAS

f. Tugas DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten menandatangani Berita

3.3 RINCIAN PELAKSANAAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN

IDM terdiri dari

Skor Akses Sarana Kesehatan Jika waktu waktu tempuh (menit)

Skor Dokter Jika jumlah dokter

Skor Bidan Jika jumlah bidan

Skor Tenaga Kesehatan Lain Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya

Skor tingkat kepesertaan BPJS Jumlah penduduk peserta BPJS

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)

Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)

Skor Ketersediaan PAUD Jika jumlah PAUD

Skor ketersediaan PKBM/ Jika jumlah PKBM/ Paket ABC

Skor akses terhadap pusat Jika jumlah pusat keterampilan/ kursus

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Skor kebiasaan gotong royong Jika kebiasaan gotong royong

Skor Frekuensi Gotong Jika Frekuensi Gotong Royong

Skor keberadaan ruang publik Jika ruang publik

Skor kelompok kegiatan Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga

Skor Kegiatan Olahraga Jika jumlah kegiatan olahraga

Skor Keragaman Agama Jika jumlah jenis agama di Desa

Skor Keragaman Bahasa Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari

Skor Keragaman Komunikasi Jika warga Desa terdiri dari suku

Skor Pos Keamanan Jika Pos Keamanan di Desa

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Skor Konflik Jika konflik di Desa

Skor PMKS Jika jumlah PMKS

Skor Akses SLB • 0 maka skor 5

Skor Akses Listrik Jika = Jumlah Keluarga Memakai Listrrik + Nonlistrik

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal___Bulan_Tahun_____