LAPORAN KINERJA KEPALA DESA ….. KECAMATAN …..

PERIODE: 1 JANUARI – 31 MARET 2019

KINERJA UMUM PEMERINTAHAN DESA

ASPEK SASARAN (hasil yang ingin dicapai) CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KETERANGAN
1. ORGANISASI 1. Terwujudnya organisasi Pemerintah Desa yang tertib a. Penyusunan Peraturan Desa tentang Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Diisi dengan melingkari
PEMERINTAH DESA DAN Lokal Berskala Desa nomor 1) atau 2) atau 3)
BPD 1) Telah tersusun dengan Peraturan Desa Nomor ….. Tahun ….. dan telah disosialisasi kepada warga sesuai kondisi
2) Tersusun, tapi belum disosialisasi
3) Belum tersusun
b. Penyusunan Peraturan Desa tentang Struktur Organisasi Pemerintah Desa Diisi dengan melingkari
1) Telah tersusun dengan Peraturan Desa Nomor ….. Tahun ….. dan telah disosialisasi kepada warga nomor 1) atau 2) atau 3)
2) Tersusun, tapi belum disosialisasi sesuai kondisi
3) Belum tersusun
c. Terisinya jabatan Kepala Desa sesuai Perdes SOTK Pemdes Diisi dengan melingkari
1) Terisi nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak terisi kondisi
d. Terisinya jabatan Perangkat Desa sesuai Perdes SOTK Pemdes Diisi dengan melingkari
1) Terisi lengkap nomor 1) atau 2) sesuai
2) Terisi, tidak lengkap kondisi
e. Tersusunnya penetapan dan penegasan batas desa Diisi dengan melingkari
1) Tersusun nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak tersusun kondisi
2. Tersusunnya program kerja dan laporan hasil kerja aparatur a. Tersusun dokumen Program Kerja Tahunan (PKT) Tahun 2019 tiap-tiap Perangkat Desa Diisi dengan melingkari
desa 1) Tersusun seluruh perangkat desa nomor 1) atau 2) atau 3)
2) Tersusun sebagian perangkat desa sesuai kondisi
3) Seluruh perangkat desa belum menyusun
b. Tersusun dokumen Laporan Pelaksanaan Tugas (LPT) Triwulan I 2019 tiap-tiap Perangkat Desa Diisi dengan melingkari
1) Tersusun seluruh perangkat desa nomor 1) atau 2) atau 3)
2) Tersusun sebagian perangkat desa sesuai kondisi
3) Seluruh perangkat desa belum menyusun
c. Tersusun dokumen Laporan Kinerja (LK) Triwulan I 2019 Kepala Desa kepada BPD Diisi dengan melingkari
1) Tersusun dan telah disampaikan kepada BPD nomor 1) atau 2) atau 3)
2) Tersusun namun belum disampaikan kepada BPD sesuai kondisi
3) Belum tersusun

1
 d. Tersusun dokumen Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Tahun 2018 kepada Diisi dengan melingkari
Bupati nomor 1) atau 2) atau 3)
1) Tersusun dan telah disampaikan kepada Bupati sesuai kondisi
2) Tersusun namun belum disampaikan kepada Bupati
3) Belum tersusun
e. Tersusun dokumen Laporan Keterangan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LKPPD) Akhir Tahun Diisi dengan melingkari
2018 kepada BPD nomor 1) atau 2) atau 3)
1) Tersusun dan telah disampaikan kepada BPD sesuai kondisi
2) Tersusun namun belum disampaikan kepada BPD
3) Belum tersusun
f. Tersusun dokumen Informasi Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (IPPD) Akhir Tahun 2018 kepada Diisi dengan melingkari
masyarakat nomor 1) atau 2) sesuai
1) Tersusun kondisi
2) Belum tersusun
3. Terwujudnya organisasi Badan Permusyawaratan Desa yang a. Terisinya jabatan BPD sesuai struktur Diisi dengan melingkari
tertib 1) Terisi lengkap nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak terisi lengkap kondisi
b. Tersusunnya Peraturan Tata Tertib BPD Diisi dengan melingkari
1) Tersusun nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak tersusun kondisi
c. Terealisasinya penyaluran dana operasional BPD Triwulan I 2019 Diisi dengan melingkari
1) Telah disalurkan nomor 1) atau 2) sesuai
2) Belum disalurkan kondisi
d. Terealisasinya penyaluran dana tunjangan BPD Triwulan I 2019 Diisi dengan melingkari
1) Telah disalurkan nomor 1) atau 2) sesuai
2) Belum disalurkan kondisi
e. Terselenggaranya administrasi BPD pada Triwulan I 2019 Diisi dengan melingkari
1) Terselenggara seluruh administrasi BPD nomor 1) atau 2) atau 3)
2) Terselenggara namun sebagian sesuai kondisi
3) Tidak terselenggara
f. Terselenggaranya Musyawarah BPD Triwulan I 2017 untuk menyerap aspirasi masyarakat Diisi dengan melingkari
1) Terselenggara nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak terselenggara kondisi
g. Terselenggaranya Musyawarah BPD Triwulan I 2019 untuk membahas Laporan Kinerja (LK) triwulan Diisi dengan melingkari
Kepala Desa nomor 1) atau 2) sesuai
1) Terselenggara kondisi
2) Tidak terselenggara

2
 h. Terselenggaranya Musyawarah BPD Triwulan I 2019 untuk memaparkan hasil tugas BPD kepada Diisi dengan melingkari
masyarakat nomor 1) atau 2) sesuai
1) Terselenggara kondisi
2) Tidak terselenggara
i. Terselenggaranya Musyawarah BPD untuk membahas Laporan Keterangan Penyelenggaraan Diisi dengan melingkari
Pemerintahan Desa (LKPPD) Kepala Desa Akhir Tahun 2018 nomor 1) atau 2) sesuai
1) Terselenggara kondisi
2) Tidak terselenggara
2. PERENCANAAN DESA 1. Terwujudnya perencanaan desa yang berkualitas a. Terselenggaranya Musyawarah Desa tentang Perencanaan Desa 2018 (RKP Desa 2019) yang dipimpin Diisi dengan melingkari
oleh BPD nomor 1) atau 2) atau 3)
1) Terselenggara dan dipimpin BPD sesuai kondisi
2) Terselenggara tapi dipimpin Kepala Desa
3) Tidak terselenggara
b. Terselenggaranya Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa penyusunan RKP Desa 2019 yang Diisi dengan melingkari
dipimpin oleh Kepala Desa untuk menindaklanjuti hasil Musyawarah Desa Perencanaan Desa nomor 1) atau 2) sesuai
1) Terselenggara kondisi
2) Tidak terselenggara
c. Tingkat kehadiran unsur masyarakat dalam Musyawarah Desa/Musrenbangdes RKP Desa 2019: 1) LPM, Diisi dengan melingkari
2) PKK, 3) Karang Taruna, 3) RT, 4) RW, 5) Kader Posyandu, 6) Kader Sub PPKBD, 7) Kelompok Tani, 8) nomor 1) atau 2) atau 3)
Guru PAUD/TK, 9) Guru SD, 10) Pengurus Desa Siaga, 11) Bidan Desa, 12) KPMD, 13) PSM, 14) Wakil sesuai kondisi
Keluarga Miskin
1) Unsur masyarakat hadir seluruhnya
2) Unsur masyarakat yang hadir kurang dari 75%
3) Unsur masyarakat yang hadir kurang dari 50%
2. Tersusunnya data Profil Desa yang akurat dan update untuk a. Terdapat Tim Penyusun Profil Desa 2019 Diisi dengan melingkari
bahan perencanaan desa 1) Terdapat tim nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak terdapat tim kondisi
b. Data Profil Desa telah dilakukan verifikasi sebelum diisi ke buku Profil Desa dan website Profil Desa Diisi dengan melingkari
1) Diverifikasi nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak diverifikasi kondisi
3. PENGELOLAAN 1. Terwujudnya tertib penatausahaan keuangan desa a. Tersusunnya penatausahaan keuangan bulanan (Buku Kas Umum, Buku Kas Pembantu Pajak, Buku Diisi dengan melingkari
KEUANGAN DAN ASET Bank) Triwulan I 2019 nomor 1) atau 2) sesuai
DESA 1) Tersusun kondisi
2) Tidak tersusun
b. Terlaksananya evaluasi penatausahaan keuangan bulanan Triwulan I 2019 oleh Tim Pembina Desa Diisi dengan melingkari
Tingkat Kecamatan nomor 1) atau 2) sesuai
1) Buku penatausahaan keuangan desa dievaluasi tiap bulan kondisi

3
 2) Buku penatausahaan keuangan desa tidak/belum dievaluasi tiap bulan
2. Terwujudnya tertib laporan dan pertanggungjawaban keuangan a. Tersusunnya Laporan Realisasi Pelaksanaan APB Desa 2018 Semester Pertama dan disampaikan Diisi dengan melingkari
desa kepada Bupati nomor 1) atau 2) atau 3)
1) Tersusun dan disampaikan kepada Bupati sesuai kondisi
2) Tersusun namun tidak/belum disampaikan kepada Bupati
3) Tidak tersusun
b. Tersusunnya Laporan Realisasi Pelaksanaan APB Desa 2018 Semester Kedua dan disampaikan kepada Diisi dengan melingkari
Bupati nomor 1) atau 2) atau 3)
1) Tersusun dan disampaikan kepada Bupati sesuai kondisi
2) Tersusun namun tidak/belum disampaikan kepada Bupati
3) Tidak tersusun
c. Tersusunnya Peraturan Desa tentang Laporan Realisasi Pertanggungjawaban Pelaksanaan APB Desa Diisi dengan melingkari
2018 dan disampaikan kepada Bupati nomor 1) atau 2) atau 3)
1) Tersusun dan disampaikan kepada Bupati sesuai kondisi
2) Tersusun namun tidak/belum disampaikan kepada Bupati
3) Tidak tersusun
3. Terwujudnya transparansi pengelolaan keuangan desa a. Tersedianya media informasi (banner) Realisasi APB Desa 2018 kepada masyarakat Diisi dengan melingkari
1) Tersedia nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak tersedia kondisi
b. Terlaksananya musyawarah desa pemaparan Realisasi APB Desa 2018 Diisi dengan melingkari
1) Terlaksana nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak terlaksana kondisi
c. Tersedianya media informasi (banner) APB Desa induk 2019 kepada masyarakat Diisi dengan melingkari
1) Tersedia nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak tersedia kondisi
d. Terlaksananya musyawarah desa pemaparan APB Desa induk 2019 Diisi dengan melingkari
1) Terlaksana nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak terlaksana kondisi
4. Terwujudnya tertib pengelolaan aset desa a. Tersusunnya Peraturan Desa tentang Pengelolaan Aset Desa Diisi dengan melingkari
1) Tersusun nomor 1) atau 2) sesuai
2) Tidak tersusun kondisi
b. Tersusunnya Peraturan Desa/Peraturan Kepala Desa tentang Pengelolaan Tanah Bengkok Sebagai Diisi dengan melingkari
Sumber Tambahan Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat Desa nomor 1) atau 2) sesuai
1) Tersusun kondisi
2) Tidak tersusun
c. Tersusunnya laporan pelaksanaan sewa/lelang tanah kas desa dan tanah bengkok kepada Camat Diisi dengan melingkari
1) Tersusun nomor 1) atau 2) sesuai

4
 2) Tidak tersusun kondisi
d. Terwujudnya transparansi pengelolaan aset desa kepada masyarakat melalui musyawarah pemaparan Diisi dengan melingkari
dan/atau media informasi desa nomor 1) atau 2) sesuai
1) Terwujud kondisi
2) Tidak terwujud
4. AUDIT 1. Terwujudnya kepatuhan terhadap tindak lanjut hasil a. Realisasi tindak lanjut temuan hasil pemeriksaan Inspektorat Daerah tahun 2018 Diisi dengan melingkari
pemeriksaan 1) Seluruh temuan telah ditindaklanjuti nomor 1) atau 2) atau 3)
2) Sebagian temuan belum ditindaklanjuti sesuai kondisi
3) Seluruh temuan tidak/belum ditindaklanjuti
b. Realisasi tindak lanjut temuan hasil pemeriksaan BPK/BPKP tahun 2018
1) Seluruh temuan telah ditindaklanjuti
2) Sebagian temuan belum ditindaklanjuti
3) Seluruh temuan tidak/belum ditindaklanjuti

……………….., ………………… 2019

KEPALA DESA …………..

(NAMA LENGKAP)

5
LAMPIRAN I : KINERJA REALISASI PELAKSANAAN APB DESA TAHUN 2019
DESA: ………. KECAMATAN: ………..
PERIODE: 1 JANUARI – 31 MARET 2019

Data Realisasi Pelaksanaan APB Desa

JUMLAH JUMLAH
LEBIH/KURANG
URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
PENDAPATAN
1. Pendapatan Asli Desa
a. Hasil Usaha
b. Hasil Aset
c. Hasil Swadaya, Partisipasi dan
Gotong Royong
d. Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang
Sah
2. Pendapatan Transfer
a. Dana Desa
b. Bagian Dari Hasil Pajak Daerah Dan
Retribusi Daerah Kabupaten
c. Alokasi Dana Desa (ADD)
d. Bantuan Keuangan
e. Bantuan Propinsi
f. Bantuan Kabupaten
3. Pendapatan Lain-Lain
a. Hibah Dan Sumbangan Pihak Ketiga
Yang Tidak Mengikat
b. Lain-lain pendapatan desa yang sah
JUMLAH PENDAPATAN (Rp)
JUMLAH JUMLAH
LEBIH/KURANG
URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
BELANJA
1. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa
a. Kegiatan Penghasilan tetap dan
tunjangan
b. Dst
2. Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
a. Kegiatan …………………………………
b. Dst
3. Belanja Bidang Pembinaan
Kemasyarakatan
a. Kegiatan …………………………………
b. Dst
4. Belanja Bidang Pemberdayaan
Masyarakat
a. Kegiatan …………………………………
b. Dst
JUMLAH BELANJA (Rp)

……………….., ………………… 2019

KEPALA DESA …………..

(NAMA LENGKAP)

6
LAMPIRAN II : KINERJA PENYUSUNAN PRODUK HUKUM DESA
DESA: ………. KECAMATAN: ………..
PERIODE: 1 JANUARI – 31 MARET 2019

Data Penyusunan Produk Hukum Desa Yang Bersifat Wajib Disusun Setiap Tahun
TANGGAL
NOMOR PRODUK
NO JENIS PRODUK HUKUM DESA PENGUNDANGAN/
HUKUM DESA
PENETAPAN
1. Peraturan Desa tentang Laporan
Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan APB
Desa 2016
2. Peraturan Desa tentang RKP Desa 2019
3. Peraturan Desa tentang APB Desa 2019
4. Peraturan Kepala Desa tentang Penjabaran
Pelaksanaan APB Desa 2019
5. Keputusan Kepala Desa tentang Tim Penyusun
RKP Desa 2019
6. Keputusan Kepala Desa tentang Pejabat
Pengelola Keuangan Desa 2019
7. Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pelaksana
Kegiatan PBJ Desa 2019
8. Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pelaksana
Administrasi Desa 2019

Data Penyusunan Produk Hukum Desa Lainnya

JUDUL PERATURAN DESA/PERATURAN TANGGAL
NOMOR PRODUK
NO BERSAMA KEPALA DESA/PERATURAN KEPALA PENGUNDANGAN/
HUKUM DESA
DESA/KEPUTUSAN KEPALA DESA PENETAPAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst

……………….., ………………… 2019

KEPALA DESA …………..

(NAMA LENGKAP)

7
LAMPIRAN III : KINERJA PELAYANAN MASYARAKAT
DESA: ………. KECAMATAN: ………..
PERIODE: 1 JANUARI – 31 MARET 2019

Data Kinerja Pelayanan Administrasi

JUMLAH JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN YANG DITERBITKAN PELAYANAN 2018 PELAYANAN 2019
JAN FEB MAR JAN FEB MAR
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Kelahiran
4 Surat Keterangan Kematian
5 Surat Keterangan Domisili
6 Surat Keterangan Sudah/Belum Menikah
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
8 Surat Keterangan Miskin/Tidak Mampu
9 Surat lainnya
JUMLAH TOTAL PELAYANAN TRIWULAN I 2018
JUMLAH TOTAL PELAYANAN TRIWULAN I 2019

Data Kinerja Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)

PEMASUKAN
PBB PROSENTASI PEMASUKAN PBB
TAHUN PAGU (Rp)
TRIWULAN I TRIWULAN I (%)
(Rp)
2018
2019

……………….., ………………… 2019

KEPALA DESA …………..

(NAMA LENGKAP)

8
LAMPIRAN IV : KINERJA PELAKSANAAN ADMINISTRASI DESA
DESA: ………. KECAMATAN: ………..
PERIODE: 1 JANUARI – 31 MARET 2019

Data Kinerja Perangkat Desa Dalam Pelaksanaan Administrasi Desa

REALISASI PENGISIAN
JABATAN
NO ADMINISTRASI DESA YANG DITANGANI ADMINISTRASI DESA
PERANGKAT DESA
JAN FEB MAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 dst

……………….., ………………… 2019

KEPALA DESA …………..

(NAMA LENGKAP)

9
LAMPIRAN V : KINERJA DISIPLIN APARATUR
DESA: ………. KECAMATAN: ………..
PERIODE: 1 JANUARI – 31 MARET 2019

Data kehadiran kerja aparatur pemerintah desa

JAN FEB MAR
NO JABATAN PERANGKAT DESA
S I TK S I TK S I TK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst

Catatan:
S : Sakit
I : Ijin
TK : Tanpa Keterangan

……………….., ………………… 2019

KEPALA DESA …………..

(NAMA LENGKAP)

10