CONTOH

KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKKAN TIM VERIFIKASI

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

KABUPATEN KAYONG UTARA

KEPUTUSAN KEPALA DESA ... (Nama Desa)

NOMOR ......... TAHUN .........

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI

RENCANA ANGGARAN BIAYA PELAKSANAAN KEGIATAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
TAHUN ANGGARAN...........

KEPALA DESA... (Nama Desa),

Menimbang : a. bahwa untuk persiapan penyusunan rancangan anggaran

pendapatan dan belanja Desa.............................. tahun
anggaran......... perlu melibatkan peran serta partisipasi
berbagai pihak yang ada di Desa agar perencanaan kegiatan
di bidang penyelenggaraan pemerintahan, pembangunan,
pembinaan kemasyarakatan dan pemberdayaan masyarakat
terlaksana secara transparan, efesien dan efektif;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Peraturan Bupati Kayong
Utara Nomor .... Tahun ....... tentang Pedoman Penyusunan
anggaran pendapatan dan belanja Desa tahun anggaran
......... setiap rencana anggaran biaya yang disusun oleh
pelaksana kegiatan harus diverifikasi oleh tim verifikasi Desa
sebelum mendapat persetujuan kepala Desa, sebagai bahan
penyusunan rancangan anggaran pendapatan dan belanja
Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu membentuk tim verifikasi
rencana anggaran biaya pelaksanaan kegiatan anggaran
pendapatan dan belanja Desa........................... tahun
anggaran ............... yang ditetapkan dengan keputusan
Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5558), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun
2014 tentang Dana yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 88, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5694);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Pembangunan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
6. Peraturan Bupati Kayong Utara Nomor 16 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita
Daerah Kabupaten Kayong Utara Tahun 2015 Nomor 18),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Kayong
Utara Nomor 34 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Kayong Utara Nomor 16 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita
Daerah Kabupaten Kayong Utara Tahun 2015 Nomor 36);
7. Peraturan Bupati Kayong Utara Nomor 20 Tahun 2015
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Daerah Kabupaten Kayong Utara Tahun 2015 Nomor 22),
sebagaimana telah diubah beberapa kali dan yang terakhir
kalinya dengan Peraturan Bupati Kayong Utara Nomor 12
Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Bupati Kayong Utara Nomor 20 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Kayong Utara Tahun 2016 Nomor 12);
8. Peraturan Bupati Kayong Utara Nomor …….. Tahun ……….
tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Tahun Anggaran ……………….. (Berita Daerah
Kabupaten Kayong Utara Tahun ……….. Nomor ……)
 9. Peraturan Desa (nama Desa) Nomor …… Tahun ………
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (nama
Desa) Tahun Anggaran ……… (Lembaran Desa (nama Desa)
Tahun ……… Nomor ………);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Verifikasi Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Pelaksanaan Kegiatan APBDesa (Nama Desa) tahun anggaran
......... sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
Kepala Desa ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan kepala Desa ini.
KEDUA : Tim Verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
bertugas memberikan saran, masukan dan pertimbangan
untuk menyempurnakan rencana anggaran biaya (RAB) yang
disusun oleh setiap pelaksana kegiatan pada sebelum
mendapat persetujuan kepala Desa.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Verifikasi Rencana

Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU bertanggungjawab kepada kepala Desa.

KEEMPAT : Keputusan kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................

KEPALA DESA..., (Nama Desa)

Tanda tangan

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA (Nama Desa)
NOMOR TAHUN ..............
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI RENCANA
ANGGARAN BIAYA PELAKSANAAN KEGIATAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
DESA TAHUN ANGGARAN...........

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) PELAKSANAAN KEGIATAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA (Nama Desa)
TAHUN ANGGARAN...........
JABATAN DALAM
NO NAMA UNSUR PERWAKILAN
TIM
1 2 3 4
1 Kepala Desa Penanggungjawab
2 Sekretaris Desa Koordinator
3 Kaur Perencanaan Anggota
4 Kaur Keuangan Anggota
5 Kaur TU dan Umum Anggota
6 Kasi Pemerintahan Anggota
7 Kasi Pelayanan Anggota
8 Kasi Kesejahteraan Anggota
9 Kepala Dusun Anggota
10 Kepala Dusun Anggota
11 Dst Kepala Dusun Anggota
12 Ketua BPD Anggota
13 Sekretaris BPD Anggota
14 Anggota BPD Anggota
15 Anggota BPD Anggota
16 Dst Anggpta BPD Anggota
17 Ketua LPM Anggota
18 Dst Pengurus LPM Anggota
19 Ketua PKK Anggota
20 Dst Pengurus PKK Anggota
21 Ketua Karang Taruna Anggota
22 Dst Pengurus Karang Taruna Anggota
23 Ketua RT ... Anggota
24 Dst Pengurus RT..... Anggota
25 Dst Anggota

KEPALA DESA..., (Nama Desa)

Tanda tangan

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN SURVEY HARGA

KOP TPK

(Nama Desa), ……………….20….

Nomor : ……./TPK/……/…./20… Kepada:

Sifat : Penting Yth. CV/Toko/Tuan
Lampiran : Daftar Bahan/Material …………………………………
Hal : Mohon Kesediaan di-
Menerima Tim Survey (Alamat Tujuan)
Harga TPK

Sehubungan dengan persiapan penyusunan Rencana

Anggaran Biaya (RAB) kegiatan di bidang ……………………………….
sebagai bahan untuk penyusunan rancangan APBDesa
…………………………tahun anggaran ………, maka kami TPK
pengadaan barang/jasa Desa…………………….., bermaksud untuk
melakukan survey harga pada tempat usaha yang saudara pimpin.
Sekaitan dengan maksud diatas, dimohon dengan hormat
kesediaan saudara untuk dapat menerima kami dalam rangka
survey harga barang/bahan/material, yang akan dilaksanakan
pada:
1. Hari/tanggal : ………………………………………..
2. Waktu : pukul ……WIBA hingga selesai.
Apabila dipihak saudara tidak berkeberatan untuk menerima
kami, dimohon untuk menyampaikan jawaban melalui kontak
person Nomor HP …………………….atas nama …………………………..
atau Nomor HP ……………………….. atas nama
…………………………..
Demikian permohonan ini disampaikan, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

MENGETAHUI: TIM PENGELOLA KEGIATAN

KEPALA DESA …………………………… PENGADAAN BARANG/JASA DESA
Selaku Pemegang Kekuasaan ……………………………………………
Pengelolaan Keuangan Desa KETUA,

(……………………………………) (……………………………………)
CONTOH FORMAT SURAT TUGAS TIM SURVEY HARGA TPK

KOP TPK

SURAT TUGAS
Nomor : /TPK/ /20..

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK)
Pengadaan Barang/Jasa Desa …………………………. Tahun Anggaran ………. yang
dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa …………………….. Nomor…..
Tahun......
MENUGASKAN:
1. Nama :
Jenis Kelamin :
Jabatan Dalam TPK :

2. Nama :
Jenis Kelamin :
Jabatan Dalam TPK :

3. Dst
Untuk melaksanakan survey harga barang / bahan / material pada CV/
Toko/Tempat)*……………………………….. sesuai daftar kebutuhan barang / bahan
/ material terlampir, dengan ketentuan :
1. Biaya pelaksanaan tugas ini dibebankan pada biaya operasional TPK.
2. Barang/bahan/material yang disurvey, dipastikan tersedia di tempat survey
pada saat dibutuhkan.
3. Barang/bahan/material yang disurvey adalah legal, memenuhi spesifikasi
teknis dan kelayakan teknis yang telah ditetapkan.
Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di…………………………
Pada tanggal …………………………..

TEMPAT TUJUAN SURVEY, TIM PENGELOLA KEGIATAN

(NAMA CV/TOKO/TEMPAT) PENGADAAN BARANG/JASA DESA
DIREKTUR/PEMILIK, ……………………………………………
KETUA,

Cap CV/Toko/Pemilik Usaha

(……………………………………) (……………………………………)

Keterangan :

Setelah melaksanakan survey pihak tempat survey membubuhkan tandatangan

dan stempel pada kolom yang tersedia.